Gastro-Intestinalen-Stroma-Tumoren

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1 Erfassungsbogen zur Registrierung von Patienten mit Gastro-Intestinalen-Stroma-Tumoren in Österreich Zentrum: Patientennummer:

2 2 1 Stammdaten Geburtsdatum: Initialen (Vorname Nachname): Geschlecht: männlich weiblich Einwilligungserklärung: ja Datum: - - nein 2 Diagnose Anamnese Datum der Erstdiagnose: - - Primärtumor: Ösophagus Magen Duodenum Jejunum Ileum Colon ascendens Colon transversum Colon descendens Colon sigmoideum Rektum Mesenterium unklare Lokalisation: Retroperitoneum Oberbauch Unterbauch Zeitmalignom: Wenn ja: Lokalisation Diagnostik: Allgemein: Größe: cm not available not done Gewicht: kg not available not done

3 3 Endoskopie: cm Tumorgröße not available Sonographie: cm Tumorgröße not available not done not done CT: cm Tumorgröße not available not done MRT: cm Tumorgröße not available not done PET: cm Tumorgröße not available not done Biopsie durchgeführt: ja Punktion durchgeführt: ja Operation: cm Tumorgröße not available not done Metastasen: Leber: ja unsicher Lunge: ja unsicher Peritoneum: ja unsicher Lymphknoten: ja unsicher andere: ja unsicher Lokalisation: 3 Diagnose - Pathologie Histologie: spindelförmig epitheloidförmig Mischtyp Mitoseindex: pro 50 HPF s not done not available

4 4 Immunhistochemie: CD34: positiv negativ not available not done CD117 C-Kit: positiv negativ not available not done Ki-67: % not available not done Bewertung: erhöht normal DOG 1: positiv negativ not available not done PKC theta: positiv negativ not available not done Bcl-2: positiv negativ not available not done Vimentin: positiv negativ not available not done α Aktin: positiv negativ not available not done Desmin: positiv negativ not available not done S-100: positiv negativ not available not done PDGFR α: positiv negativ not available not done Chromogranin A: positiv negativ not available not done C-Kit Mutationsanalysen: Wild Typ: positiv negativ not available not done Exon 9: positiv negativ not available not done Exon 11: positiv negativ not available not done Exon 13: positiv negativ not available not done Exon 17: positiv negativ not available not done andere: positiv negativ not available not done PDGFR Mutationsanalysen: Wild Typ: positiv negativ not available not done Exon 12: positiv negativ not available not done Exon 18: positiv negativ not available not done andere: positiv negativ not available not done

5 5 4 Operative Therapie Datum d. Operation: - - Lokalisation des Primärtumors intraoperativ: Ösophagus: Magen: Duodenum: Jejunum: Ileum: Tumorgröße cm Tumorgröße cm Tumorgröße cm Tumorgröße cm Tumorgröße cm Colon ascendens: Tumorgröße cm Colon transversum: Tumorgröße cm Colon descendens: Tumorgröße cm Colon sigmoideum: Tumorgröße cm Rektum: Mesenterium: Tumorgröße cm Tumorgröße cm Retroperitoneum: Tumorgröße cm Metastasen intraoperativ: Leber Lunge Peritoneum Lymphknoten Operatives Verfahren: Radikalität Primärtumor: R0 R1 R2 Rx n

6 6 Metastasen: Leber Lunge Peritoneum Lymphknoten andere: Lokalrezidiv: R0 R1 R2 Rx Rezidivmetastasen: Leber Lunge Peritoneum Lymphknoten andere:

7 7 5 Medikamentöse Therapie Therapiemodalität: keine Therapie präoperativ adjuvant palliativ Substanz: Therapiewechsel: Linie (palliativ):

8 8 Therapiewechsel: Linie (palliativ): Therapiewechsel: Linie (palliativ):

9 9 Therapiewechsel: Linie (palliativ): Therapiewechsel: Linie (palliativ):

10 10 Therapiewechsel: Linie (palliativ): Therapiewechsel: Linie (palliativ):

11 11 Follow up Visite Nr. 1 -Follow up-visiten wenn möglich 2x pro Jahr sowie bei Änderung d. Krankheitsverlaufes dokumentieren. Datum: - - Gewicht: kg komplette Remission: partielle Remission: stabiles Verhalten: Progression: Größenzunahme Primärtumor Größenzunahme Metastasen neue Metastasen Beurteilung nach CHOI-Kriterien: ja Patient verstorben: Todesdatum: - -

12 12 Follow up Visite Nr. 2 -Follow up-visiten wenn möglich 2x pro Jahr sowie bei Änderung d. Krankheitsverlaufes dokumentieren. Datum: - - Gewicht: kg komplette Remission: partielle Remission: stabiles Verhalten: Progression: Größenzunahme Primärtumor Größenzunahme Metastasen neue Metastasen Beurteilung nach CHOI-Kriterien: ja Patient verstorben: Todesdatum: - -

13 13 Follow up Visite Nr. -Follow up-visiten wenn möglich 2x pro Jahr sowie bei Änderung d. Krankheitsverlaufes dokumentieren. Datum: - - Gewicht: kg komplette Remission: partielle Remission: stabiles Verhalten: Progression: Größenzunahme Primärtumor Größenzunahme Metastasen neue Metastasen Beurteilung nach CHOI-Kriterien: ja Patient verstorben: Todesdatum: - -

14 14 Follow up Visite Nr. -Follow up-visiten wenn möglich 2x pro Jahr sowie bei Änderung d. Krankheitsverlaufes dokumentieren. Datum: - - Gewicht: kg komplette Remission: partielle Remission: stabiles Verhalten: Progression: Größenzunahme Primärtumor Größenzunahme Metastasen neue Metastasen Beurteilung nach CHOI-Kriterien: ja Patient verstorben: Todesdatum: - -

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