Leitlinien zur Therapie von Lebertumoren. 1. Präoperative Diagnostik. 1.1 Notwendige Diagnostik

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1 Die hier aufgeführten Leitlinien sind ein Leitfaden zur Standardisierung von diagnostischen und therapeutischen Prozeduren. Die Indikationsstellung und Durchführung sind in jedem Fall eine ärztliche Tätigkeit und unterliegen der individuellen Verantwortung, die klinikinternen Leitlinien sollen dabei eine Entscheidungshilfe geben. Bei Unklarheiten oder abweichenden Situationen ist Rücksprache mit einem Oberarzt oder dem Chefarzt zu halten! Prof. Dr. Dr. M. Löhnert Leitlinien zur Therapie von Lebertumoren 1. Präoperative Diagnostik 1.1 Notwendige Diagnostik Anamnese: Kriterien (welche, wie lange): Vorerkrankungen Hepatitiden Malignome Leberzirrhose Gewichtsverlust Schmerzen Übelkeit Ikterus Hautkolorit Urinkolorit Stuhlgangsentfärbung Kutaner Juckreiz Allgemeinbefinden KLINIK FÜR ALLGEMEINCHIRURGIE UND KOLOPROKTOLOGIE KOMPETENZZENTRUM FÜR COLOPROKTOLOGIE KOMPETENZZENTRUM FÜR CHIR. ENDOSKOPIE Chefarzt: Prof. Dr. h.c. (Tash PMI) Dr. med. Mathias Löhnert An der Rosenhöhe Bielefeld Telefon: Telefax: Sekretariat: Frau Schimmel: 0521 / Klinische Untersuchung: Kriterien: Ernährungszustand Zeichen der Leberzirrhose Spider naevi Palmarerythem Caput medusae Abweichungen im Körperbehaarungstyp Lebervergrößerung Tastbare abdominelle Resistenzen weitere Erkrankungen Laborwerte zur Abschätzung der Leberfunktionsreserve: Leberwerte (GOT, GPT, LDH, GLDH, AP, -GT, Bilirubin) Cholinesterase Albumin Gerinnung (Quick, PTT, Faktor II/V) Cholesterin Sonographie des Abdomens: Lebertumors, Kriterien: Doppelspiral-CT: Als Screening zum Ausschluss / Verifizierung eines Lebertumoren Zweittumoren Bei Nachweis eines Lebertumors in der Sonographie, Kriterien Klinikum Bielefeld gem. GmbH Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster Amtsgericht Bielefeld HRB Geschäftsführer: Michael Ackermann - Aufsichtsratsvorsitzender: Detlef Werner

2 2 Lokalisation des Tumors (Zuordnung zu den Lebersegmenten) Lymphknotenbefall Bezug zu den großen Gefäßen Zweittumoren Röntgenthorax in 2 Ebenen: Kriterien: Lungenfiliae cardiopulmonale Grunderkrankungen 1.2 Ergänzende präoperative Untersuchungen: In Abhängigkeit von der Verdachtsdiagnose sind ggf. weitere Untersuchungen indiziert Bei V.a. Lebermetastasen: Primärtumorsuche: Ausschluss eines Rezidives bei bekanntem Primarius (ÖGD, Coloskopie etc.) Palpation der Mamma, ggf. Mammographie Bei entsprechendem Rö- Thorax- Befund: Bronchoskopie Melanomsuche Tumorspezifische Tumormarker Bei V.a. Hepatozelluläres Karzinom: -Fetoprotein und Ferritin als Tumormarker Szintigraphie Bei V.a. parasitären Leberbefall: ERC: Serologie (Echinocuccus!, Amöben!) Kriterien: Bei V.a. Verbindung zu den Gallengängen (z.b. Caroli- Syndrom, selten bei Echinococcuszysten zum Ausschluss eines Anschlusses an das Gallengangssystem) Kombination von CT und Angiographie / DSA Erkennung von Herden ab einer Größe von 0,5-2,0 cm Bessere Beurteilbarkeit der Tumorausdehnung und damit der Operabilität Alternativ: MRT mit Angio- und Cholangiographie CT- gesteuerte Punktion: Bei hochgradigem Malignomverdacht kann auf eine präoperative Histologiegewinnung verzichtet werden, wenn die Indikation zur OP gegeben ist

3 3 2. Flussschema zum diagnostischen Procedere Anamnese, Körperl. Untersuchung, klinisch-chem. Untersuchung Sonographie => Lebertumor Zystisch solide parasitär nicht parasitär primär sekunär Serologie HIDA/Kolloid Szintigraphie Tumormarker dysontogent. Zyste duktale Zyste Abszeß Speicherung E. alveolaris E. cysticus Amöbenabszess Blutpoolszintigraphie Kolloidszintigraphie HIDA keine Speicherung Primärtumorsuche Hämangion (eingeblutete Metastase/FNH /Adenom FNH FNH, Adenom, hochdiff. HCC undiff. HCC, Gallenwegs-Ca, Metastase Metastase

4 4 2. Präoperative (neoadjuvante) Therapie Bei großen malignen Tumoren, die initial nicht operabel erscheinen, kann eine neoadjuvante Chemotherapie (bei Lebermetastasen) oder eine (Chemo-) Embolisation bei HCC diskutiert werden. 3. Spezielle präoperative Vorbereitung Elektive Indikationsstellung nur durch CA PD Dr. Löhnert Kreuzblut abnehmen und 4 Erythrozytenkonzentrate bestellen Aufklärung mit Peri-Med-Aufklärungsbögen, neben den üblichen chirurgischen Komplikationen und den Ausführungen auf dem Peri-Med-Bogen muß zusätzlich über folgende spezifische Komplikationen aufgeklärt und die Aufklärung gesondert dokumentiert werden: Verletzung angrenzender Organe (Zwerchfell, Magen, V. cava, Aorta, Colon, Duodenum) Galleleckage, ggf. mit der Notwendigkeit einer Drainage oder Reintervention Leberfunktionsstörung Pleuraerguss Leberabszess, ggf. mit der Notwendigkeit einer Drainage oder Reintervention Irresektabilität Simultane Cholezystektomie Wiederauftreten der Grunderkrankung Ggf. synchrone Resektion von Fernmetastasen Ggf. synchrone en-bloc-resektion angrenzender Organe Postoperative Intensivtherapie Orthograde Darmspülung mit Rektosol, Cave bei Stenosen (Aspirationsgefahr)! 4. Operative Therapie Zugang: Rechtsseitiger Winkelschnitt (ggf. auf die kontralaterale Erweiterbar) Bei primären und sekundären Malignomen in begrenzter und definierbarer Ausdehnung besteht eine absolute OP-Indikation. Bei symptomatischen benignen Tumoren und Tumoren zweifelhafter Dignität sollte ebenfalls eine OP erwogen werden. Eine Indikation zur Exploration ist bei allen Befunden im Grenzbereich der Resektabilität gegeben. Bei sekundären Lebermalignomen sollte eine kurative Behandlung des Primärtumors, bzw. des Lokalrezidives möglich sein. Die Art des Lebereingriffes hängt von der Lokalisation und Größe des Tumors ab: Atypische (Keil- oder Wedge-) Resektion Segmentresektion Hemihepatektomie Erweiterte Hemihepatektomie Bei solitären Leberzysten kann eine Zystenentdeckelung und Netzeinlage (auch laparoskopisch) vorgenommen werden. 5. Adjuvante Therapie Bisher nur bei Lebermetastasen in Rahmen klinischer Studien durchgeführt.

5 5 6. Palliative Therapie Bei großen malignen Tumoren, die initial nicht operabel, kann eine Chemotherapie (bei Lebermetastasen) oder eine (Chemo-) Embolisation bei HCC diskutiert werden. Installation von reinem Alkohol (intraoperativ oder perkutan Sonographie- oder CTgesteuert) 7. Nachsorge Ein Reintervention bei erneuten Metastasen / Tumorrezidiv scheint nur dann sinnvoll, wenn nach erneuter Resektion genügend funktionsfähiges Lebergewebe (d.h. in den meisten Fällen: keine Leberzirrhose!) verbleibt oder eine Lebertransplantation indiziert erscheint. Aus diesem Grunde ist die Nachsorge nach Lebertumoren individuell zu gestalten.