DCIS Diagnostik und Therapie. Ein Vortrag im Rahmen der 24. Ultraschalltagung in Erfurt Dr. Ellen Marzotko Frauenärztin Erfurt

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1 DCIS Diagnostik und Therapie Ein Vortrag im Rahmen der 24. Ultraschalltagung in Erfurt Dr. Ellen Marzotko Frauenärztin Erfurt

2 DCIS ist eine durch das Screening zunehmend häufiger entdeckte Mammakarzinomvorstufe (in den USA 20-25% aller Brustkrebsdiagnosen, früher 3%) Laut den Daten des Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) wurde in den Jahren 1988 bis 2011 ein DCIS bei n = Frauen diagnostiziert Steven Narod vom Women's College Hospital in Toronto hat jetzt die Daten der behan delten Frauen ausgewertet. Trotz der aggressiven Therapie des Mini-Tumors starben 1,1 Prozent der Frauen in den ersten zehn Jahren an einem Mammakarzinom. Nach 20 Jahren stieg die Rate auf 3,3 Prozent an. Das ist zwar insgesamt eine geringe Sterb lichkeit, doch im Vergleich zu Frauen ohne DCIS-Diagnose war die Sterberate fast verdoppelt. Deutsches Ärzteblatt online-archiv

3 DCIS Operationen nicht ausreichend radikal? Invasive Lokalrezidive! Frühe Aussaht möglich? Metastasierung! DCIS = unterschätzte Gefahr? im Augenblick Subgruppendifferentierung, da junge Frauen mit großen high-grade-dcis besonders gefährdet sind Studien mit Herceptin und Letrozol laufen, Ergebnisse in 2019/2020 zu erwarten Deutsches Ärzteblatt online-archiv

4 DCIS - Grundlagen wird eingeteilt in niedriggradige, mittelgradige und hochgradige Erkrankung, die sich aus einer Kombination aus Zellmorphologie, Architektur und Nekrosen ergibt. Wichtigstes Kriterium: Kernmalignitätsgrad Entstehungsweg bei niedrig- und mittelgradig anders als bei hochgradig: Niedriggradig: Hochgradig: 16q - Verlust 17q Zuwachs ADH wahrscheinlich Vorläuferläsion, die beim höhergradigen DCIS scheinbar fehlt Barnes NL et al.: Ductal carcinoma in situ of the breast. BMJ 344 (2012)

5 DCIS -Diagnostik 70-75% aller DCIS sind mit Mikrokalk assoziiert

6 DCIS Mammographie Mammographie hat zur Detektion der mikrokalk-assoziierten DCIS höchste Sensitivität (1a LOe; Leitlinienadaptation) Schem C., Schäfer FK.: Bildgebende Diagnostik beim duktalen Carcinoma in situ der weiblichen Brust (DCIS); Gynäkologe 2012:

7 Verteilung von In-situ- und invasiven Karzinomen

8 Brustkrebsinzidenz in den alten und neuen Bundesländern

9 DCIS im Screening Typische Verkalkungen bei DCIS sind gut objektivierbar durch Formation der Mikrokalkgruppe, Form der Einzelverkalkung und Zahl der Mikroverkalkung Nicht mikrokalkassoziierte Formen können als Architekturstörung oder Herd detektiert werden

10 Überdiagnose DCIS? Die Zeit für die Entwicklung zu einem invasiven Karzinom beträgt für den geringen Kernmalignitätsgrad im Mittel 15 Jahre, für den hohen Kernmalignitätsgrad hingegen 5 Jahre. Es gibt keine typischen Mikrokalkzeichen für low-, high- oder intermediate-grade!! Argument der Screening-Gegner: Überdiagnose! Studie-Münster: Untersuchung zum Auftreten verschiedener DCIS im Mammographiescreening: in 17 Screening-Einheiten wurden 1018 Frauen mit DCIS bezüglich des Kernmalignitätsgrades im Alter von Jahren von 2005 bis 2008 untersucht Stefanie Weigel et al.: Digital Mammography Screening: Association between Detection Rate and Nuclear Grade of Ductal Carcinoma in Situ, Epidemiological Cancer Registry of North Rhine-Westphalia, Muenster, Germany (O.H., H.W.H.); and Institute of Epidemiology and Social Medicine, RSNA, 2013

11 DCIS-Detektionsrate und Gradverteilung Weigel S. et al. Radiologie 2014; 271: 38-44

12 Prätherapeutische Abklärung suspekter Läsionen (BIRADS 4) Oxford/AGO LoE/GR Mammographie 1b A ++ Vergrößerungsaufnahmen von Mikroverkalkungen 4 C ++ Steigerung der Detektionsrate von G1/G2 DCIS durch digitale Mammographie (versus konventionell) 2b B + Stereotaktische Stanzbiopsie / Vakuumbiopsie (VAB) 2b B ++ Präparateradiographie 2b B ++ Setzen eines Markierungsclips in der Biopsieregion, wenn die Läsion komplett entfernt wurde 5 D ++ MRT zur Festlegung der Ausdehnung 3a C +/- Klinische Untersuchung 5 D ++ Feinnadelpunktion / duktale Lavage 5 D - Interdisziplinäre Tumorboard-Präsentation 5 D ++ AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D,

13 Wang C.L. et al: US Appearance of Ductal Carcinoma in Situ; RadioGraphics 2013;33: * Keränen, A.K. et al.: Ultrasonography as a Guiding Method in Breast Micro-Calcification Vacuum-Assisted Biopsies, Ultraschall in Med 2016; 37: DCIS -Mammasonographie Aufgrund der heterogenen Erscheinungsformen ist Ultraschall hilfreich bei nichtverkalkenden Läsionen Zur Auffindung invasiver Abteile im DCIS als second-look nach MRT zur sonographischen Biopsie* (manche Autoren sehen eine echte Alternative zur stereotaktischen Vakuumbiopsie, auch bei Mikrokalk)

14 DCIS - Histologie Niedriggradiges DCIS entwickelt sich zumeist in ein niedriggradiges, also prognostisch günstigeres Karzinom, höhergradiges DCIS wird zu höhergradigem Karzinom Rezidive zeigen in 50% ein invasives Muster Rezidivrate steigt mit zunehmender Größe (33% mit DCIS > 4 cm) Lagios 1989, Löning 1995, Silverstein 1995, Fisher 2002

15 DCIS Ausbreitungsmuster Oft ausgedehnt: 46 % sind > 3 cm, 66% in einem, 21% in 2 und 3% in 3 Quadranten (Holland/Hendricks, 1994) Oft diskontinuierlich: 10% G III, 55% G II, 70% G I Bilateralität möglich : 10% (Ringberg 1991)

16 Problem der DCIS - Diagnostik: Unterschätzung der Ausdehnung gilt für alle bildgebenden Verfahren Herausforderung für Kliniker und Patientinnen, dass die operative Standarttherapie (in der Regel Mastektomie) eingreifender erscheint, als die Therapie des eigentlich maligneren Tumor (des invasiven Mammakarzinoms)

17 Micropure Mikrokalk ist ein früher Indikator für pathologische Veränderungen/DCIS Micropure erkennt aufgrund von Impedanzveränderungen die hellen Spots der Kalkablagerungen und hebt diese mit einem speziellen Verfahren deutlich hervor.

18 Operative Maßnahmen zur Therapie des histologisch gesicherten DCIS I Oxford/AGO LoE/GR Exzision (drahtmarkiert) 2b B ++ Flankierende Drahtmarkierung bei großen Läsionen 5 D + Präparatradiographie 2b B ++ Intraoperative Sonographie (darstellbarer Befund) 3a C +/- Sofortige Nachresektion bei knappen Resektionsrändern (Präparateradiographie) 1c B ++ Intraoperative Schnellschnittdiagnostik 5 D - - Interdisziplinäre Tumorboard-Präsentation 2b C ++ Offene Biopsien suspekter Läsionen (mammographische Mikrokalzifikationen, suspekter US, MRI etc.) ohne präoperative Stanzbiopsie sollten vermieden werden. AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D,

19 Operative Maßnahmen zur Therapie des histologisch gesicherten DCIS II Oxford/AGO LoE/GR Histologisch freie Resektionsränder (pr0) 2b C ++ Multifokalität: BET falls möglich (inkl. RT) 2b B + Nachresektion bei knappem Resektionsrand (< 2 mm im Paraffinschnitt) 2b C + Mastektomie* (große Läsionen; keine sicheren Ränder im Nachresektat) 2a B ++ SNE* 3b B + Mastektomie 3b B + DCIS beim Mann 5 D + BET 3b B - Axilladissektion 2 b B * Patientinnen mit einem tastbaren Tumor haben signifikant höhere Wahrscheinlichkeiten für eine okkulte Invasion (26%), Multizentrizität und ein Lokalrezidiv. AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D,

20 Generelle therapeutische Prinzipien Exzision (BET, Mastektomie) ist die therapeutische Basis für die Behandlung des DCIS. Die adjuvante Therapie (Strahlentherapie, antihormonelle Therapie) muss mit der Patientin auf der Basis einer Risiko- Nutzen Bewertung individuell erörtert werden. AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D,

21 Danke für die Aufmerksamkeit!