Grundlagen der Mammografie. Dr. med. Klaus Weingard Facharzt für Diagnostische Radiologie

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Gerhard Michel
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1 Grundlagen der Mammografie Dr. med. Klaus Weingard Facharzt für Diagnostische Radiologie

2 Vortrag Technik ACR BIRADS Kurative Mammografie Screening Mögliche Veränderungen in der Mammografie Beispiele

3 Technik Pro Seite 2 Aufnahmen: CC: Cranicaudaler Strahlengang MLO: Mediolateral obliquer Strahlengang

4 Einstellungen CC und ML

6 Lokalisationsschema

7 Zusatz-/ Spezialaufnahmen ML CC gekippt Cleopatra-Aufnahme Vergrößerungstechniken Markierungsaufnahmen Galaktografie (Cystografie)

8 Qualitätskriterien der Standardaufnahmen Broschüre der KBV: Hinweise für die Erstellung von Mammographien auf der Grundlage einer Mängelanalyse der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

9 Qualitätskriterien MLO - Brust einschließlich Cutis, Subcutis, Drüsenkörper und Fettgewebe vollständig abgebildet - Pektoralismuskel relaxiert und bis in Höhe der Mamille abgebildet (Pectoralis-Nipple-Line ) - Pektoralismuskel im richtigen Winkel abgebildet (> 10 ) - Mamille im Profil abgebildet (Kriterium nicht anwendbar wenn die Mamille sich nicht eindeutig darstellt) - Inframammäre Falte dargestellt (Kriterium nicht anwendbar, wenn eine Darstellung aus anatomischen Gründen nicht möglich ist und dies dokumentiert ist) - Symmetrische oder gering asymmetrische Aufnahmen einer Ebene, das heißt rechte und linke Brust sollen Spiegelbilder bei der Betrachtung darstellen. Aus der Broschüre der KVB

10 Qualitätskriterien CC-Projektion - Brust einschließlich Cutis, Subcutis, Drüsenkörper und Fettgewebe adäquat abgebildet (Pectoralis-Nipple-Line ) - Mamille im Profil abgebildet (Kriterium nicht anwendbar, wenn die Mamille sich nicht eindeutig darstellt) - Mamille mittig oder leicht nach medial oder lateral zeigend (< 20 ) (Kriterium nicht anwendbar, wenn die Mamille dezentral angelegt ist und dies dokumentiert ist.) Aus der Broschüre der KVB

11 Weitere Kriterien Keine Hautfalten oder Hautfalten in geringem Umfang Ausreichende Beschriftung Patientenidentifikationsdaten Projektions- und Seitenangabe Aufnahmedatum Korrekte Belichtung und Kontrast Für analoge Bilderstellung mit Filmfoliensystemen gilt: Geringe Überbelichtung ist akzeptabel, wenn keine Information verloren geht. (Die Messung der optischen Dichte erfolgt in unklaren Fällen mit einem Densitometer ) Gute Kompression (scharfe Abbildung der Drüsenkörperstrukturen und adäquates Aufspreizen des Drüsengewebes) Keine Bewegungsunschärfen Für die analoge Bilderstellung mit Filmfoliensystemen gilt: Keine oder geringe Entwicklungs- oder Handhabungsartefakte. Für die digitale Bilderstellung gilt: Keine Detektor- oder Ausleseartefakte im diagnostisch relevanten Bereich.

12 ACR-Klassifikation (ACR steht für American College of Radiology ) Die ACR -Klassifikation beschreibt die Dichte der Brust nach dem Anteil an Drüsengewebe in der Mammographie. Je mehr Drüsengewebe vorhanden ist desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Befund in der Mammographie nicht erkennbar ist. (Für Mikroverkalkungen gilt dies normalerweise nicht.)

13 ACR I ACR I unter 25% Drüsengewebe, überwiegend lipomatös

14 ACR II ACR II 25% bis 50%Drüsengewebe, fibroglandulär

15 ACR III ACR III über 50% bis 75% Drüsengewebe, inhomogen dicht

16 ACR IV ACR IV über 75% Drüsengewebe, extrem dicht

17 S3-Leitlinie Brustkrebs Hohe mammografische Dichte (ACR 3 und 4 [30]) ist neben der BRCA1/2-Mutation höchster individueller Risikofaktor, sodass die in dieser Situation begrenzte Sensitivität der Mammografie durch eine sie ergänzende Sonografie angehoben werden sollte (3b LoE, Evidenzbericht 2007 [8], B).

18 BIRADS-Klassifikation Breast imaging reporting and data system BIRADS 0 Unklarer Befund. Bildgebung unvollständig. Weitere Bildgebung notwendig (mammographische Zusatzaufnahmen, Sonographie, MRT) BIRADS 1 Normalbefund. Es gibt nichts Pathologisches zu beschreiben. Das Drüsenparenchym ist symmetrisch, es gibt keine Raumforderungen, keine Unregelmäßigkeiten in der Architektur und keine suspekten Mikroverkalkungen. Normale Kontrolle BIRADS 2 Benigner Befund. Der Befunder beschreibt jedoch eine typisch benigne Veränderung. Normale Kontrolle. BIRADS 3 Wahrscheinlich benigner Befund. Die mammographisch sichtbare Veränderung ist mit hoher Wahrscheinlichkeit (>98%) benigne. Der Befunder möchte sich jedoch von der Unveränderlichkeit der Läsion überzeugen. Vorgezogene Kontrolle. BIRADS 4 Suspekte Veränderung (a, b). Die Veränderung hat nicht die typische Morphologie einer malignen Läsion, aber eine gewisse Wahrscheinlichkeit maligne zu sein. Biopsie (minimal invasiv) 2% bis < 95% maligne (von "a" bis b" mit ansteigender Wahrscheinlichkeit). BIRADS 5 Mit hoher Wahrscheinlichkeit maligner Befund. Die Läsion hat eine hohe Wahrscheinlichkeit ( 95%) maligne zu sein. Biopsie (minimal invasiv) und adäquate Therapie. BIRADS 6 Histologisch gesicherte Malignität, unter Therapie.

19 S3-Leitlinien Brustkrebs

20 Kurative Mammografie KEINE Vorsorge Abklärung von Symptomen Nachsorge Familiäres Risiko

Screening Hauptunterschiede zur kurativen Versorgung: Für symptomlose Frauen zwischen 50 und 69 Jahren zur Vorsorge/ Früherkennung Einladungssystem, das die Einwohnermeldedaten nutzt Primär kein

21 Screening Hauptunterschiede zur kurativen Versorgung: Für symptomlose Frauen zwischen 50 und 69 Jahren zur Vorsorge/ Früherkennung Einladungssystem, das die Einwohnermeldedaten nutzt Primär kein Arztkontakt Installierung einer Kette von Qualitätssicherungs- und Qualitätsmanagementinstrumenten Kontinuierliches Abgleichen der Effektivität des Programms durch Hinzuziehung der Ergebnisse der Krebsregister

23 Veränderungen in der Mammografie

24 Veränderungen in der Mammografie -Unterscheidung Herdbefund (3- dimensional) und Verdichtung (1 Ebene): -Form: rund oval lobuliert irregulär -Abrenzbarkeit: glatt mikrolobuliert unscharf spikuliert überlagert -Dichte: hyper- iso- hypodens

25 Veränderungen in der Mammografie -Benigne Verkalkungen: -Hautkalk -Gefäßkalk -Plasmazellmastitiskalk -Runder Kalk, mit / ohne zentrale Aufhellung -Ringkalk -Tea-Cups -Disseminierter Kalk (eher benigne)

26 Veränderungen in der Mammografie -Suspekte Verkalkungen: -unscharf, amorph -granulär / pleomorph -flaue lineare Verästelungen ( umgekehrtes Y ) -Verteilung: gruppiert ductal segmental

27 Veränderungen in der Mammografie -Äusserliche Veränderungen -Hauteinziehungen -Hautverdickung -Mamillenretraktion -CAVE! Hautanhangsgebilde

28 Veränderungen in der Mammografie -Architekturstörungen: -Gefügestörung -Retraktion -Zeltphänomen -Asymmetrie

29 Beispiele für benigne Veränderungen Verkalkende Cyste LK Liponekrose Cyste FA

30 Verkalkende Cyste

32 Lymphknoten

34 Lymphknoten

35 Liponekrose

37 US-Bild Liponekrose

38 Liponekrosekalk

40 US-Bild Kalk

41 Cyste

43 Cyste im US

44 Fibroadenom

46 Fibroadenom Histologisch gesichertes FA

47 Kleines Mamma-Ca

49 IDC,7mm,G2 US-Bild

50 Verkalkungen Makrokalk Mikrokalk PZM

51 Makrokalk

52 Verkalkendes Fibroadenom

54 Verkalkendes Fibroadenom

55 Benigner Mikrokalk

56 Plasmazellmastitiskalk

57 Suspekter Mikrokalk

58 DCIS

59 Gefügestörung MC Red.-Plastik Asymmetrie Narbe Rad. Narbe

60 Gefügestörung

61 IDC, 17mm, G2

62 Reduktionsplastik

64 Asymmetrie

66 Narbe

68 Stellare Struktur MC Narbe/ Rezidiv

69 Mamma Ca

71 Mamma-Ca

72 Narbe / Rezidiv?

74 Stellare Struktur MC Narbe/ Rezidiv MRT bei Frage Rez.? Narbe?

75 MRT-indikation MRT zum Ausschluss Rezidiv ist Kassenleistung Messung: Durchblutung gegen Zeit

76 Kleines Mamma-Ca

77 Narbe

78 Mamma-Ca

79 Mamma-Ca

80 Vorteile der Mammografie Hohe Auflösung (Mikrokalk) Doppelbefundung möglich Mamma als ganzes Organ abgebildet

81 Nachteile der Mammografie Strahlenbelastung Dichteabhängigkeit Kein 100%-iges Verfahren

82 S3-Leitlinien Brustkrebs

83 S3-Leitlinien Brustkrebs Mammografie Die Mammografie ist zurzeit die einzige für die Erkennung von Brustkrebsvorstufen oder frühen Tumorstadien allgemein als wirksam anerkannte Methode (1a LoE, Leitlinienadaptatio [18 20, 22,27], A). Der individuelle Nutzen der Screening-Mammografie überwiegt ab dem Alter von 40 Jahren die sich aus der Strahlenexposition ergebenden Risiken. Das Optimum des Verhältnisses aus Nutzen und Risiko liegt zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr (5-4 LoE, Evidenzbericht 2007 [8], Leitlinienadaptation [14,19, 22, 26], A). Prospektiv randomisierte Studien zeigen, dass mit der Einführung einer Screening-Mammografie als Röntgenreihenuntersuchung eine altersabhängige Brustkrebssterblichkeitsreduktion möglich ist (1b-1a LoE, Leitlinienadaptation [10,14, 20, 26,29], A). Die Reduktion der Brustkrebssterblichkeit ist auch für Frauen im Alter zwischen 40 und 49 Jahren belegt. Sie ist jedoch geringer als in der Altersgruppe der Frauen zwischen 50 und 69 Jahren. Daher sollte die Entscheidung auf der Basis einer individuellen Risikoanalyse, einer Nutzen-Risiko-Abwägung und unter Berücksichtigung der Präferenzen und der Einwände der Frau erfolgen (1b LoE, Evidenzbericht 2007 [8], Leitlinienadaptation [14,19], B).

84 US und Mammografie in Kombination: Bei dichten Drüsenstrukturen Bei Abklärung von Herdbefunden und Architektursörungen Kombination besser als Einzelverfahren

85 Beispiel: 39 jährige Pat.mit Tastbefund links unten innen:

86 Herdbefund = FA, aber: suspekter Kalk im Mammogramm ohne Klinik oder US-befund

88 Vielen Dank!

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