Die diagnostische Bildqualität von Mammographien in der vertragsärztlichen Versorgung Deutschlands

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1 Die diagnostische Bildqualität von Mammographien in der vertragsärztlichen Versorgung Deutschlands 55. GMDS - Jahrestagung Session Evaluation der Krebsfrüherkennung Birte Bödeker, M.Sc. 07. September 2010 BBoedeker@KBV.DE Kassenärztliche Bundesvereinigung Bildqualität von Mammografien Seite 2 von 19 Epidemiologie: Brustkrebs jährlich bei Frauen über Neuerkrankungen in Deutschland altersstandardisierte Inzidenz ist von 1980 bis 2004 um ca. 50 % gestiegen altersstandardisierte Sterberate war 2004 um 5% niedriger als 1980 Anstieg der relativen 5-Jahres-Überlebensraten von 69% auf 81% (Anfang der 1980er-Jahre bis Anfang dieses Jahrzehnts) Anstieg der 5- bzw. 10-Jahres-Prävalenzen zwischen 1990 und 2004 um etwa 40% 1

2 Bildqualität von Mammografien Seite 3 von 19 Qualitätssicherung Bildqualität von Mammografien Seite 4 von 19 Qualitätssicherung in der kurativen Mammographie Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur kurativen Mammographie (Mammographie-Vereinbarung) Eingangsprüfung Beurteilung von Mammographie- Aufnahmen Verfahren zur Fortbildung durch kontrollierte Selbstüberprüfung Überprüfung der ärztlichen Dokumentation jährliche Auswertung der Qualitätssicherungsmaßnahmen in 2009 bundesweit etwa Ärzte mit Genehmigung 2

3 Bildqualität von Mammografien Seite 5 von 19 Überprüfung der ärztlichen Dokumentation alle 24 Monate Anforderung der schriftlichen und bildlichen Dokumentationen zu zehn Patientinnen je Arzt Qualitätssicherungskommissionen Untersuchung der Qualität diagnostische Bildqualität Nachvollziehbarkeit und Schlüssigkeit der Indikationsstellung Nachvollziehbarkeit und Schlüssigkeit der Befundung Bildqualität von Mammografien Seite 6 von 19 3

4 Bildqualität von Mammografien Seite 7 von 19 Einzelbewertung je Aufnahme und je Mammae (medio-lateral-oblique-ebene) geringe Mängel Pektoralismuskel ist nicht bis in Höhe der Mamille abgebildet Pektoralismuskel ist nicht im richtigen Winkel abgebildet Mamille ist nicht im Profil abgebildet inframammäre Falte ist nicht klar dargestellt ausgeprägte Hautfalten deutliche Asymmetrien zwischen der rechten und linken Aufnahme je Projektionsrichtung Indikationsstellung und/oder Befundung eingeschränkt schlüssig je Seite schwerwiegende Mängel Brust ist unvollständig abgebildet Pektoralismuskel ist nur am Rand erfasst Beschriftung ist unzureichend Belichtung ist unzureichend Kompression der Brust ist unzureichend Bewegungsunschärfen Artefakte ausgeprägte Hautfalten Indikationsstellung und/oder Befundung nicht schlüssig je Seite Bildqualität von Mammografien Seite 8 von 19 Einzelbewertung je Aufnahme und je Mammae (kranio-kaudal-ebene) geringe Mängel Brust ist nicht adäquat abgebildet Mamille ist nicht im Profil dargestellt größere Anteile des axillären Ausläufers sind nicht abgebildet Mamille zeigt mehr als 20 nach medial oder lateral ausgeprägte Hautfalten deutliche Asymmetrien zwischen der rechten und linken Aufnahme je Projektionsrichtung Indikationsstellung und/oder Befundung eingeschränkt schlüssig je Seite schwerwiegende Mängel größere Anteile des axillären Ausläufers sind nicht abgebildet und die Mamille zeigt mehr als 20 nach lateral Beschriftung ist unzureichend Belichtung ist unzureichend Kompression der Brust ist unzureichend Bewegungsunschärfen Artefakte ausgeprägte Hautfalten Indikationsstellung und/oder Befundung nicht schlüssig je Seite 4

5 Bildqualität von Mammografien Seite 9 von 19 Beurteilung der schriftlichen und bildlichen Dokumentation drei Stufen Stufe I: regelgerecht Stufe II: eingeschränkt mind. eines der geringen Kriterien und keines der schwerwiegenden Mängel trifft zu Stufe III: unzureichend mind. eines der schwerwiegenden Mängel trifft zu sachgerechte vs. nicht sachgerechte Dokumentation keine Beurteilung der Stufe III u. weniger als 13 Beurteilungen der Stufe II oder eine Beurteilung der Stufe III und weniger als 12 Beurteilungen der Stufe II Einzelbewertung Gesamtbewertung Bildqualität von Mammografien Seite 10 von 19 Stand der Forschung: Diagnostische Bildqualität in der Mammographie Taplin, Rutter, Finder et al. Screening Mammography: Clinical Image Quality and the Risk of Interval Breast Cancer. American Journal of Radiology; 2002 Aufnahmen von 656 Frauen, bei denen innerhalb von 24 Monaten nach Screening- Mammographie Brustkrebs diagnostiziert wurde, wurden retrospektiv von einem Experten bewertet pos. Korrelation zw. Bildqualität und Sensitivität der Mammographie Young, Wallis, Ramsdale. Mammographic film density and detection of small breast cancers. Clinical Radiology; 1994 unzureichende Studienlage weltweit Belichtungsmängel begünstigen das Übersehen kleiner Karzinome Norwegisches Brustkrebs-Screening-Programm (Hofvind et al. 2009) Aufnahmen von 320 Teilnehmerinnen wurden von einem externen Experten bewertet cc-aufnahmen: 54% perfect vs. mlo-aufnahmen: 20% perfect cc: Mamille ist nicht im Profil dargestellt, Hautfalten vs. mlo: Hautfalten, Pektoralismuskel nicht bis in Höhe der Mamille dargestellt, fehlende Darstellung der inframammären Falte 5

6 Bildqualität von Mammografien Seite 11 von 19 Fragestellungen und Ziele Welche Mängel treten in der diagnostischen Bildqualität vermehrt auf? Treten bestimmte Mängel sowohl auf Patientinnenebene als auch auf Arztebene systematisch auf? Treten Mängel vermehrt in einer der zwei Aufnahmeebenen auf? Wie ist die Bildqualität von Mammographie-Aufnahmen in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung? Bildqualität von Mammografien Seite 12 von 19 Beschreibung der Stichprobe Für die Jahre 2006 bis 2008 Prüfberichte aus 13 Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) Zusammenführung in eine Datenbank der KBV 2006: 545 Prüfberichte, Patientinnen und Aufnahmen 2007: 822 Prüfberichte, Patientinnen und Aufnahmen 2008: 654 Prüfberichte, Patientinnen und Aufnahmen Prüfberichte, Patientinnen und Aufnahmen 88% Erstprüfungen vs. 8% Wiederholungsprüfungen 73% Aufnahmen von Radiologen vs. 17% von Gynäkologen 90% bestandene Prüfungen 6

7 Bildqualität von Mammografien Seite 13 von 19 Ergebnisse (I) 87% regelgerechte Aufnahmen, 11% geringe Mängel, 1% schwerwiegende Mängel Mängel werden überwiegend bei mlo-aufnahmen festgestellt mlo-aufnahmen unklare Darstellung der inframmamären Falte (18%) inadäquaten Abbildungen des Pektoralismuskels oder der Mamille (3-4%) cc-aufnahmen inadäquate Abbildungen der Mamille oder Brust (1%) Bildqualität von Mammografien Seite 14 von 19 Verteilung der Mängelhäufigkeiten Prozentualer Anteil (Patientinnen) 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Inframammäre Falte Pektoralis (Winkel) Pektoralis (Höhe) Mamille (Profil) Unvollständige Abbildung der Brust Pektoralis (nur Rand) Hautfalten Artefakte Belichtung Beschriftung Asymmetrie Kompression Bewegungsunschärfen mlo Prozentualer Anteil (Patientinnen) Prozentualer Anteil (Patientinnen) 1,4% 1,2% 1,0% 0,8% 0,6% 0,4% 0,2% 0,0% Mamille (Profil) inadäquate Abbildung der Brust Axillärer Ausläufer Hautfalten Artefakte Mamille (Winkel) Belichtung Beschriftung Asymmetrie Bewegungsunschärfen Axillärer Ausläufer und Mamille (Winkel) Kompression cc 7

8 Bildqualität von Mammografien Seite 15 von 19 Ergebnisse (II) bei 2% der Patientinnen ist die Indikationsstellung und/oder Befundung eingeschränkt schlüssig Mangel der unklaren Darstellung der inframammären Falte tritt systematisch auf Korrelationen zwischen links begangenen Mängeln und rechts auftretenden Mängeln starke Korrelation insbesondere bei technikassoziierten Mängeln Bildqualität von Mammografien Seite 16 von 19 Fazit gute diagnostische Bildqualität in der kurativen Mammographie internationale Studien werden hinsichtlich des Datenumfangs deutlich übertroffen zeitliche Entwicklung der Bildqualität im Vergleich zu anderen Studienergebnissen besonders hohe Ansprüche bestehen bei der Anfertigung der mlo-aufnahmen häufigsten Mängel sind auf nicht optimale Positionierung zurückzuführen insbesondere die unklare Darstellung der inframammären Falte 8

9 Bildqualität von Mammografien Seite 17 von 19 Ausblick Berücksichtigung der Analyseergebnisse bei der Überarbeitung der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen zur kurativen Mammographie Objektivierung von Beurteilungskriterien Erstellung einer Praxisinformation zur Mammographie Forschungsbedarf und Weiterentwicklung von Qualitätsförderungsmaßnahmen ist notwendig! Bildqualität von Mammografien Seite 18 von 19 Literatur Robert Koch-Institut (eds). Verbreitung von Krebserkrankungen in Deutschland. Entwicklung der Prävalenzen zwischen 1990 und Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert Koch-Institut; Baines C J, Miller A B, Kopans D B et al. Canadian National Breast Screening Study: Assessment of Technical Quality by External Review. American Journal of Radiology; 1990; 155: Bassett L W, Farria D M, Bansal S et al. Reasons for Failure of a Mammography Unit at Clinical Image Review in the American College of Radiology Mammography Accreditation Program. Radiology; 2000; 215: Hofvind S, Vee B, Sørum R et al. Quality assurance of mammograms in the Norwegian Breast Cancer Screening Program. European Journal of Radiology; 2009; 1: Kooperationsgemeinschaft Mammographie (eds). Qualitätsbericht Ergebnisse des Mammographie-Screening- Programms in Deutschland. Berlin: Kooperationsgemeinschaft Mammographie; Taplin S H, Rutter C M, Finder D et al. Screening Mammography: Clinical Image Quality and the Risk of Interval Breast Cancer. American Journal of Radiology; 2002; 178: Young K C, Wallis M G, Ramsdale M L. Mammographic film density and detection of small breast cancers. Clinical Radiology; 1994; 49: Pfandzelter R, Wülfing U, Boedeker B et al. Die diagnostische Bildqualität von Mammografien in der vertragsärztlichen Versorgung Deutschlands. Fortschr Röntgenstr; 2010 (DOI /s ). 9

10 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kassenärztliche Bundesvereinigung Bildqualität von Mammografien Seite 20 von 20 10

11 Bildqualität von Mammografien Seite 21 von 20 Medio-lateral-oblique-Aufnahmen (mlo) Durchleuchtung schräg von der Mitte her zur Seite die äußeren oberen Quadranten, der axilläre Ausläufer sowie die inframammäre Falte sollen dargestellt werden Bildqualität von Mammografien Seite 22 von 20 Kranio-kaudal-Aufnahmen (cc) Brust wird von oben nach unten durchleuchtet Aufnahme sollte alle Brustabschnitte außer den am weitesten lateral und axillar gelegenen Abschnitten enthalten 11

12 Bildqualität von Mammografien Seite 23 von 20 Mammographiedokumentation Anamnese Indikation zur Mammographie Klinischer Untersuchungsbefund Aufnahmetechnische Bedingungen Beschreibung der auffälligen Bildinhalte Lokalisation des Befundes und seine Ausdehnung Befundung Ergebnisse durchgeführter Zusatzuntersuchungen Beurteilung und Empfehlung zum weiteren Vorgehen Bildqualität von Mammografien Seite 24 von 20 Stand der Forschung: Diagnostische Bildqualität in der Mammographie (I) Kanadisches Brustkrebs-Screening-Programm (Baines et al. 1990) 830 Aufnahmen wurden von drei externen Experten bewertet Über die Jahre Anstieg der Bildqualität von 50% auf 85% Mammography Accreditation Program (Bassett et al. 2000) von Mammographieeinheiten wurden Aufnahmen von jeweils zwei Patientinnen angefordert und von Experten bewertet Bei 44% der Einheiten wurden schwerwiegende Mängel der Bildqualität festgestellt Häufigste Mängel traten in Positionierung und Kompression auf Norwegisches Brustkrebs-Screening-Programm (Hofvind et al. 2009) Aufnahmen von 320 Teilnehmerinnen wurden von einem externen Experten bewertet cc-aufnahmen: 54% perfect vs. mlo-aufnahmen: 20% perfect cc: Mamille ist nicht im Profil dargestellt, Hautfalten vs. mlo: Hautfalten, Pektoralismuskel nicht bis in Höhe der Mamille dargestellt, fehlende Darstellung der inframammären Falte 12

13 Bildqualität von Mammografien Seite 25 von 20 Stand der Forschung: Diagnostische Bildqualität in der Mammographie (II) Deutsches Brustkrebs-Screening-Programm (Kooperationsgemeinschaft Mammographie 2010) Deutsches Brustkrebs-Screening-Programm: ca Aufnahmen von etwa 800 Teilnehmerinnen wurden vom Referenzzentrum bewertet 84% regelgerecht, 15% geringe Mängel Taplin, Rutter, Finder et al. Screening Mammography: Clinical Image Quality and the Risk of Interval Breast Cancer. American Journal of Radiology; 2002 Aufnahmen von 656 Frauen, bei denen innerhalb von 24 Monaten nach Screening- Mammographie Brustkrebs diagnostiziert wurde, wurden retrospektiv von einem Experten bewertet pos. Korrelation zw. Bildqualität und Sensitivität der Mammographie Mängel überwiegend bei mlo-aufnahmen Young, Wallis, Ramsdale. Mammographic film density and detection of small breast cancers. Clinical Radiology; 1994 Belichtungsmängel begünstigen das Übersehen kleiner Karzinome 13