Joggen gegen Brustkrebs? Risikofaktoren, Prävention, Diagnostik

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1 Radiologische Abteilung Prof. Dr. med. Beate M. Stöckelhuber Joggen gegen Brustkrebs? Risikofaktoren, Prävention, Diagnostik Beate M. Stöckelhuber Universität zu Lübeck

2 Editorial: Angelina Jolie puts breast cancer in the spotlight Selbstuntersuchung oder Screening? Joggen gegen Brustkrebs In Deutschland erkranken jedes Jahr rund Frauen neu an Brustkrebs. Mehr als von ihnen sind zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 60 Jahre. Rund Patientinnen sterben pro Jahr an den Folgen. Ca. 10 % der Frauen in Deutschland erkranken jährlich an Brustkrebs Tendenz steigend

3 Editorial: Angelina Jolie puts breast cancer in the spotlight Selbstuntersuchung oder Screening? Joggen gegen Neuerkrankungen Brustkrebs Prognose In Deutschland erkranken jedes Jahr rund Frauen neu an Brustkrebs. Mehr als von ihnen sind zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 60 Jahre. Rund Patientinnen sterben pro Jahr an den Folgen. Robert-Koch-Institut, Stand Ca. 10 % der Frauen in Deutschland erkranken jährlich an Brustkrebs Tendenz steigend

4 Lernziele Brustdiagnostik Risikofaktoren für Brustkrebs Untersuchungsverfahren/Bildgebung Diagnosesicherung Befundungskriterien bei bildgebenden Verfahren BI-RADS Klassifikation Definition von Screening und QuaMaDi

5 Risikofaktoren 1. Genetische Belastung (BRCA1 und BRCA2; 5%) RR* 7 2. Frauen mit behandeltem Mammakarzinom RR* 5 3. Familiäre Belastung (Mutter, Schwester; 10 %) RR* 4 4. Atypische duktale/lobuläre Hyperplasie RR* 3 5. Malignom (Uterus, Ovar, Darm) RR* 3 6. Nullipara, späte Erstgebärende (> 30 Jahre; 30 %) RR* 2 7. Frühe Menarche (< 12 J.), späte Menopause (> 52 J.) RR* 2 8. Alter > 50 Jahre RR* 2 9. Hormonsubstitution postmenopausal > 5 Jahre RR* Thoraxbestrahlung bei M. Hodgkin im Kindesund Jugendalter RR* 5,9-6,7 *RR=Relatives Risiko (bei einem normalen Risiko von 1.0)

6 Million Risikofaktoren Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003; 362: Keine HRT RR Genetische Belastung (BRCA1 und BRCA2; 5%) RR* 7 Östrogen RR Frauen mit behandeltem Mammakarzinom RR* 5 Östrogen-Progestagen RR Familiäre Belastung (Mutter, Schwester; 10 %) RR* 4 4. Atypische duktale/lobuläre Tibolon Hyperplasie RR* Malignom (Uterus, Andere Ovar, Darm) RR* Nullipara, späte Erstgebärende (> 30 Jahre; 30 %) RR* 2 7. Frühe Menarche (< 12 J.), späte Menopause (> 52 J.) RR* 2 8. Alter > 50 Jahre RR* 2 9. Hormonsubstitution postmenopausal > 5 Jahre RR* Thoraxbestrahlung bei M. Hodgkin im Kindesund Jugendalter RR* 5,9-6,7 *RR=Relatives Risiko (bei einem normalen Risiko von 1.0)

7 Risikofaktoren 1. Genetische Belastung (BRCA1 und BRCA2; 5%) RR* 7 2. Frauen mit behandeltem Mammakarzinom RR* 5 3. Familiäre Belastung (Mutter, Schwester; 10 %) RR* 4 4. Atypische duktale/lobuläre Hyperplasie RR* 3 5. Malignom (Uterus, Ovar, Darm) RR* 3 6. Nullipara, späte Erstgebärende (> 30 Jahre; 30 %) RR* 2 7. Frühe Menarche (< 12 J.), späte Menopause (> 52 J.) RR* 2 8. Alter > 50 Jahre RR* 2 9. Hormonsubstitution postmenopausal > 5 Jahre RR* Thoraxbestrahlung bei M. Hodgkin im Kindesund Jugendalter RR* 5,9-6,7 *RR=Relatives Risiko (bei einem normalen Risiko von 1.0)

8 Risikofaktoren 11. Lebensstil Übergewicht (BMI >/=30 kg/m 2 ) RR* Alkohol g/die RR* 1.3 =/>45 g/die RR* 1.5 Rauchen RR* 1 Koffein RR* 1 *RR=Relatives Risiko (bei einem normalen Risiko von 1.0)

9 11. Lebensstil Risikofaktoren Übergewicht (BMI >/=30 kg/m 2 ) RR* Alkohol g/die RR* 1.3 =/>45 g/die RR* 1.5 Rauchen RR* 1 Koffein RR* 1 *RR=Relatives Risiko (bei einem normalen Risiko von 1.0) Cancer Research UK Epidemiology Unit. Alcohol, tobacco and breast cancer collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including women with breast cancer and women without the disease. Br J Cancer 2002; 6: Michels KB, Holmberg L, Bergkvist L, Wolk A. Coffee, tea, and caffeine consumption and breast cancer incidence in a cohort of Swedisch women. Ann Epidemiol 2002; 12:21-26

10 Risikoreduktion 1. Lebensstil Sport Östrogenproduktion RR* 1.5 Körpergewicht Immunität 2. Stillen pro Jahr RR* Geburt pro Geburt RR* 7 *RR=Relatives Risiko (bei einem normalen Risiko von 1.0)

11 Untersuchungsverfahren Selbstuntersuchung/klinische Untersuchung Mammografie Sonografie Magnetresonanztomografie Diagnosesicherung

12 Untersuchungsverfahren Selbstuntersuchung/klinische Untersuchung Mammografie Sonografie Magnetresonanztomografie Flächendeckende Mammadiagnostik Diagnosesicherung

13 Selbstuntersuchung/ klinische Untersuchung Inspektion Größe, Form, Symmetrie, Haut, Brustwarze Palpation der Brust im Sitzen/Stehen und Liegen Knoten (Lokalisation, Größe, Verschieblichkeit, Druckschmerz) der Lymphknotenstationen (Axilla, Supra-, und Infraklavikularregion) Sekretprovokation

14 Untersuchungsverfahren Selbstuntersuchung/klinische Untersuchung Mammografie Sonografie Magnetresonanztomografie Flächendeckende Mammadiagnostik Diagnosesicherung

15 Mammografie - Goldstandard in der bildgebenden Mammadiagnostik Was ist eine Mammografie? Eine Mammografie ist eine Röntgenaufnahme der Brust. Anforderungen an die Mammografie Hohe Kontrastdifferenzierung zur Darstellung der unterschiedlichen Gewebestrukturen der Mamma (Haut, Fett, Drüsen- und Bindegewebe, Kalk) Hohe Ortsauflösung zur Darstellung kleinster Mikroverkalkungen Technische Aufnahmeparameter Niedrige Röhrenspannung (25-28 kv Weichstrahltechnik) Spezielles Anodenmaterial (Molybdän, Kombination Molybdän und Rhodium) Feinzeichnende Film-Folien-Kombination oder hochauflösende Detektoren Wie hoch ist die Strahlenbelastung? 1,3-2 msv pro Untersuchung (2 Aufnahmen pro Brust / 4 Aufnahmen pro Untersuchung)

16 Mammografie - Goldstandard in der bildgebenden Mammadiagnostik Was ist eine Mammografie? Eine Mammografie ist eine Röntgenaufnahme der Brust. Anforderungen an die Mammografie Hohe Kontrastdifferenzierung zur Darstellung der unterschiedlichen Gewebestrukturen der Mamma (Haut, Fett, Drüsen- und Bindegewebe, Kalk) Hohe Ortsauflösung zur Darstellung kleinster Mikroverkalkungen Technische Aufnahmeparameter Niedrige Röhrenspannung (25-28 kv Weichstrahltechnik) Spezielles Anodenmaterial (Molybdän, Kombination Molybdän und Rhodium) Feinzeichnende Film-Folien-Kombination oder hochauflösende Detektoren Wie hoch ist die Strahlenbelastung? 1,3-2 msv pro Untersuchung (2 Aufnahmen pro Brust / 4 Aufnahmen pro Untersuchung)

17 Mammografie - Durchführung cranio-caudale Aufnahme (cc) medio-laterale Schrägaufnahme (mlo)

18 Mammografie Analyse eines Mammogramms Dicke der Haut, Einziehungen der Haut Dichte des Drüsenkörpers Symmetrie / Asymmetrie des Drüsenkörpers Lage, Form und Kontur einer Verdichtung oder eines Herdbefundes Verkalkungen: Makroverkalkungen, Mikroverkalkungen Analyse von Mikroverkalkungen (einzeln, diffus, gruppiert, monomorph, polymorph)

19 Mammografie Analyse eines Mammogramms Dicke der Haut, Einziehungen der Haut Dichte des Drüsenkörpers Symmetrie / Asymmetrie des Drüsenkörpers Lage, Form und Kontur einer Verdichtung oder eines Herdbefundes Verkalkungen: Makroverkalkungen, Mikroverkalkungen Analyse von Mikroverkalkungen (einzeln, diffus, gruppiert, monomorph, polymorph)

20 Brustdichte ACR* 1 ACR* 2 ACR* 3 ACR*4 *American College of Radiology

21 Mammografie Analyse eines Mammogramms Dicke der Haut, Einziehungen der Haut Dichte des Drüsenkörpers Symmetrie / Asymmetrie des Drüsenkörpers Lage, Form und Kontur einer Verdichtung oder eines Herdbefundes Verkalkungen: Makroverkalkungen, Mikroverkalkungen Analyse von Mikroverkalkungen (einzeln, diffus, gruppiert, monomorph, polymorph)

22 Mammografie Analyse eines Mammogramms Dicke der Haut, Einziehungen der Haut Dichte des Drüsenkörpers Symmetrie / Asymmetrie des Drüsenkörpers Lage, Form und Kontur einer Verdichtung oder eines Herdbefundes Verkalkungen: Makroverkalkungen, Mikroverkalkungen Analyse von Mikroverkalkungen (einzeln, diffus, gruppiert, monomorph, polymorph)

23 Beschreibung der Lokalisation Oberer äußerer Quadrant Oberer innerer Quadrant Areola Unterer äußerer Quadrant Unterer innerer Quadrant Rechte Brust

24 Mammografie Analyse eines Mammogramms Dicke der Haut, Einziehungen der Haut Dichte des Drüsenkörpers Symmetrie / Asymmetrie des Drüsenkörpers Lage, Form und Kontur einer Verdichtung oder eines Herdbefundes Verkalkungen: Makroverkalkungen, Mikroverkalkungen Analyse von Mikroverkalkungen (einzeln, diffus, gruppiert, monomorph, polymorph)

25 Mammografie Analyse eines Mammogramms Dicke der Haut, Einziehungen der Haut Dichte des Drüsenkörpers Symmetrie / Asymmetrie des Drüsenkörpers Lage, Form und Kontur einer Verdichtung oder eines Herdbefundes Verkalkungen: Makroverkalkungen, Mikroverkalkungen Analyse von Mikroverkalkungen (einzeln, diffus, gruppiert, monomorph, polymorph)

26 Mammografie Analyse eines Mammogramms Dicke der Haut, Einziehungen der Haut Dichte des Drüsenkörpers Symmetrie / Asymmetrie des Drüsenkörpers Lage, Form und Kontur einer Verdichtung oder eines Herdbefundes Verkalkungen: Makroverkalkungen, Mikroverkalkungen Analyse von Mikroverkalkungen (einzeln, diffus, gruppiert, monomorph, polymorph)

27 Mikroverkalkungen

28 Indikationen Galaktografie (Milchgangsdarstellung) Blutige Sekretion Vorgehen Sondieren des sezernierenden Milchgangs Injektion von wasserlöslichem KM Mammografie Beurteilung Kaliberschwankungen der Gänge Gangabbrüche Füllungsdefekte

29 Verteilung der Mammakarzinome Oberer äußerer Quadrant Oberer innerer Quadrant 45 % 15 % 25 % 10 % 5 % Unterer äußerer Quadrant Unterer innerer Quadrant Rechte Brust

30 Histologie/Gewebetypen von Mammakarzinomen Invasiv-duktales Karzinom (Milchgangskarzinom) 65% Ductales Carcinoma in situ (DCIS) 10 % Mikroverkalkungen in bis zu 80 % Präparatradiografie! Invasiv-lobuläres Karzinom 10 % Medulläres Karzinom 6 % Mucinöses Karzinom 2 % Tubuläres Karzinom 2 % Papilläres Karzinom 2 % Sonstige 3 %

31 Mammografie der männlichen Brust Indikationen Gynäkomastie/Vergrößerung der Brustdrüse Morphologie ein- oder beidseitig flammenförmig, solider Tumor

32 Mammografie der männlichen Brust Ursachen Hormone Systemische Erkrankungen Alkoholtoxische Leberzirrhose Medikamente Cimetidin (H 2 -Blocker) Reserpin (Antihypertonikum) Spironolacton (Diureticum) Thiazide (Diuretica) Drogen Marijuana

33 Mammografie der männlichen Brust Tastbarer Knoten Gynäkomastie Abszess Hämatom Tumor (gut- oder bösartig) Inzidenz Mammakarzinom 0.2 % 1 % der Mammakarzinome bei Männern

34 Mammografie - Markierung Punktion unklarer Befunde zur Gewebegewinnung Präoperative mammografische Markierung

35 Mammografie - Technik ANALOGE MAMMOGRAFIE Rö-Röhre Rö-strahlen Rö-strahlen Folie Licht Film Befundung Analoge Archivierung ANALOGES BILD

36 Workflow - Analoge Mammografie Prozess Befundung Akquisition Patientengespräch Archivierung

37 Mammografie - Technik ANALOGE MAMMOGRAFIE Rö-Röhre Rö-strahlen Rö-strahlen Folie Licht Film Befundung Analoge Archivierung ANALOGES BILD DIGITALE MAMMOGRAFIE Detektor Rö-Röhre Rö-strahlen Rö-strahlen DIGITALES BILD Aufzeichnung Prozessing Befundung Digitale Archivierung/ PACS

38 Workflow - Digitale Mammografie Akquisition Befundung Neue Technologien CAD Laserdrucker (Option) RIS Interface Diagnostische Workstation Archivierung/ PACS * Ultraschall MRT PET/CT

39 CAD Computer Aided Detection Auf Knopfdruck markiert die Software verdächtige Läsionen: Mikroverkalkungen Herdbefunde erhöht die Sensitivität Endgültige Entscheidung (noch) durch den Radiologen! Könnte in Zukunft die Zweitbefundung ersetzen

40 Tomosynthese Grundlage mammografiebasiert Serien von Low-Dose-Einzelbildern aus verschiedenen Winkeln Mathematische Rekonstruktion der Einzelbilder Gewebedarstellung in 1 mm Schichtdicke Überlagerungsfreie Projektion der Schichten (3D) ~1.5-faches der normalen Mammografiedosis Ca. 5 sec Untersuchungszeit

41 Untersuchungsverfahren Selbstuntersuchung/klinische Untersuchung Mammografie Sonografie Magnetresonanztomografie Flächendeckende Mammadiagnostik Diagnosesicherung

42 Sonografie Keine Strahlenbelastung Ergänzung zur Mammografie Kein Ersatz für Mammografie Suche nach Raumforderung (solide, zystisch) Nachweis von Mikrokalk nicht möglich! Möglichkeit der Punktion unklarer Befunde und präoperativen Markierung

43 Sonografie Keine Strahlenbelastung Ergänzung zur Mammografie Kein Ersatz für Mammografie Suche nach Raumforderung (solide, zystisch) Nachweis von Mikrokalk nicht möglich! Möglichkeit der Punktion unklarer Befunde und präoperativen Markierung

44 Untersuchungsverfahren Selbstuntersuchung/klinische Untersuchung Mammografie Sonografie Magnetresonanztomografie Flächendeckende Mammadiagnostik Diagnosesicherung

45 Magnetresonanztomografie Keine Strahlenbelastung Hohe Sensitivität (>90 %), mäßig hohe Spezifität (bis 80 %) Zusatzmethode, kein Ersatz für Mammografie Nur wenige Indikationen, u.a. Differenzierung narbige - karzinomatöse Veränderungen nach brusterhaltender Therapie bei Mammakarzinom Hochrisikosituation Möglichkeit der Punktion unklarer Befunde und der präoperativen Markierung

46 Magnetresonanztomografie

47 Magnetresonanztomografie

48 Klassifizierung Breast Imaging - Reporting and Data System (BI-RADS)* 0 Weitere Bildgebung erforderlich 1 Unauffällig 2 Sicher gutartig 3 Wahrscheinlich gutartig (Malignitätswahrscheinlichkeit <2%) 4 Verdächtig (Malignitätswahrscheinlichkeit 20-30%) 5 Hoch malignitätsverdächtig 6 Histologisch gesicherter Brustkrebs *American College of Radiology

49 Untersuchungsverfahren Selbstuntersuchung/klinische Untersuchung Mammografie Sonografie Magnetresonanztomografie Flächendeckende Mammadiagnostik Diagnosesicherung

50 Flächendeckende Mammadiagnostik Screening (Reihenuntersuchung) QuaMaDi (Qualitätsgesicherte Mammadiagnostik)

51 Mammographie-Screening (Reihenuntersuchung) Gesunde Frauen von 50 bis 69 Jahren erhalten alle 2 Jahre eine schriftliche Einladung zur Mammografie Mammografie beidseits in 2 Ebenen Keine klinische Untersuchung (Inspektion, Palpation)

52 Screening Von 1000 Frauen im Alter zwischen 50 und 70 Jahren, die alle 2 Jahre zur Mammografie gehen, sterben in den nächsten 10 Jahren 3 an Brustkrebs. Bei 1000 Altersgenossinnen, die auf das Screening verzichten, sind es 4. Der absolute Unterschied beträgt 1 Frau pro 1000 in 10 Jahren. Daraus errechnet sich eine relative Reduktion des Sterberisikos um %.

53 QuaMaDi Qualitätsgesicherte Mammadiagnostik ohne Altersbegrenzung Alle Frauen mit Symptomatik (Nachsorge nach Mammakarzinom, Klärung eines Befundes) Anamnese, klinische Untersuchung (Inspektion, Abtasten), Mammografie, ggf. Ultraschall

54 Untersuchungsverfahren Selbstuntersuchung/klinische Untersuchung Mammografie Sonografie Magnetresonanztomografie Flächendeckende Mammadiagnostik Diagnosesicherung

55 Diagnosesicherung verdächtiger Brustveränderungen Minimal-invasiv Feinnadelaspiration (FNA) zur zytologischen Diagnostik Automatische Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie zur histologischen (feingeweblichen) Diagnostik Vakuumbiopsie Invasiv Offene Gewebeentnahme (Operation) Nur 10-25% der entfernten Läsionen endgültig bösartig Allgemeines Operationsrisiko Narkoserisiko Stationärer Krankenhausaufenthalt

56 Diagnosesicherung verdächtiger Brustveränderungen Minimal-invasiv Feinnadelaspiration (FNA) zur zytologischen Diagnostik Automatische Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie zur histologischen (feingeweblichen) Diagnostik Vakuumbiopsie Invasiv Offene Gewebeentnahme (Operation) Nur 10-25% der entfernten Läsionen endgültig bösartig Allgemeines Operationsrisiko Narkoserisiko Stationärer Krankenhausaufenthalt

57 Vakuumbiopsie Seit 1994 in den USA, seit 1995 in Europa/Deutschland

58 Vakuumbiopsie 1. Schritt Unter stereotaktischer oder Ultraschallführung wird die Nadel in Position gebracht 2. Schritt Das Gewebe wird vorsichtig durch das Vakuum in die Öffnung gesaugt 3. Schritt Die rotierende Schneidevorrichtung wird vorwärts geschoben, schneidet die Gewebeprobe und nimmt sie auf 4. Schritt Hat die Schneidevorrichtung ihre vorderste Position erreicht, werden Rotation und Vakuum eingestellt 5. Schritt Die Schneidevorrichtung wird zurückgezogen und transportiert die Gewebeprobe in die Probeentnahmekammer, während die Außennadel noch in der Brust verbleibt 6. Schritt Ein Clip kann nach der Sammlung sämtlicher Gewebeproben für die Nachbeobachtung eingeführt werden

59 Vorteile Einzelner Einstich, um das Gewebetrauma zu reduzieren Große zusammenhängende Gewebeproben Hohe Sensitivität (> 99%) Vermeidung von Operationen bei gutartigem Ergebnis