Brustkrebsrisiko und Prävention

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1 Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome Version D Brustkrebsrisiko und Prävention

2 Brustkrebsrisiko und Prävention Version 2003: Kiechle, Schmutzler Version : Maass / Schmutzler / Thomssen / Blohmer Version 2010: Schmutzler / Albert / Fehm

3 Allgemeine Prinzipien in der Prävention Frauen mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko für Brustkrebs sind Ratsuchende und nicht Patientinnen Dem Angebot präventiver Maßnahmen geht eine umfassende und ausführliche Beratung mit Nutzen/Risikoabwägung voraus. Das Nichtschadensprinzip steht dabei im Vordergrund (Primum nil nocere)

4 Wer sollte auf Mutationen in den Genen BRCA1 und BRCA2 getestet werden? Oxford LOE: 2b GR: B AGO: ++ Familien mit (je aus einer Familienseite) * mindestens drei an Brustkrebs erkrankten Frauen unabh. vom Alter mindestens zwei an Brustkrebs erkrankten Frauen, von denen eine vor dem 51 Lebensjahr (LJ) erkrankt ist mindestens einer Brust- und einer an Eierstockkrebs erkrankten Frau mindestens einer an Brust- und Eierstockkrebs erkrankten Frau mindestens zwei an Eierstockkrebs erkrankten Frauen mindestens einer an beidseitigem Brustkrebs erkrankten Frau mit einem Ersterkrankungsalter vor dem 51. LJ mindestens eine an Brustkrebs erkrankte Frau vor dem 36. LJ mindestens ein an Brustkrebs erkrankter Mann und mindestens ein/e weitere/r Erkrankte/r an Brust- oder Eierstockkrebs *Einschlusskriterien (EK) des deutschen Konsortiums für Familiären Brust- und Eierstockkrebs basierend auf der genetischen Analyse von rund Familien; bei Vorliegen eines dieser EK liegt die Wahrscheinlichkeit für den Nachweis einer Mutation bei >=10 %

5 Andere Risiko-Gene Basierend auf der Hypothese, dass Krebs-Disposition durch die Vererbung mehrerer Gene verursacht wird (polygener Erbgang), konnten neue Dispositions-Gene u.a. durch genom-weite Assoziations-Studien identifiziert werden, welche ein niedriges und mittleres Risiko verursachen (z.b. ATM, CHEK2, PALB, FGFR2, TNRC9 ). Allerdings erlauben die Risikoprofile der bekannten Varianten bisher keine Risiko-Stratifikation, um klinische Prävention oder Früherkennungsstrategien zu empfehlen LOE / GR Klinische Testung für Varianten niedrigen Risikos 3b D - -

6 Voraussetzungen für die Einführung neuer prädiktiver oder diagnostischer genetischer Marker Das Risikokollektiv ist durch klinisch-anamnestische Risikokriterien eindeutig identifizierbar Der positive prädiktive Wert der Risikokriterien im Hinblick auf das Vorliegen des genetische Risikofaktors ist bekannt Der Schwellenwert für eine genetische Testung ist in einem transparenten Konsensusprozess festgelegt worden Der genetische Test ist valide und reliabel Ein Spektrumbias wurde ausgeschlossen bzw. definiert Es existiert eine klinische Präventionsstrategie, die zur Mortalitätsreduktion durch Früherkennung oder Verhütung im Risikokollektiv führt

7 Multimodales Früherkennungsprogramm bei hohem Risiko* LOE / GR Zum Nachweis früher Tumorstadien 2a B ++ Ärztliche Tastuntersuchung >=25 Jahre halbjährlich Ultraschall >=25 Jahre halbjährlich Mammographie >=30 Jahre jährlich Kernspintomographie >=25 Jahre jährlich Zur Mortalitätsreduktion 5 D + *Ein hohes Risiko liegt vor bei Nachweis einer pathogenen Mutation in den Genen BRCA1 oder BRCA2 oder bei einem verbleibendem Lebensrisiko an Brust- oder Eierstockkrebs zu erkranken von mindestens 30 % oder bei einem Heterozygotenrisiko von mindestens 20 %, berechnet nach einem validierten Risikokalkulationsmodell; Das Früherkennungsprogramm sollte nur in den 12 spezialisierten Zentren für Familiären Brust- und Eierstockkrebs durchgeführt werden (Die Adressen sind über die Deutsche Krebshilfe oder die S3-Leitlinie Früherkennung, Version 2008 erhältlich)

8 Chirurgische Prävention bei gesunden Mutationsträgerinnen Prophylaktische bilaterale Salpingo-Oophorektomie (PBSO) 2a B ++* - reduziert die Brustkrebsinzidenz und -mortalität - reduziert die Eierstockkrebsinzidenz und -mortalität - reduziert die Gesamtmortaliät LOE / GR Prophylaktische bilaterale Mastectomie (PBM) 2a B +* - reduziert die Brustkrebsinzidenz und -mortalität Die PBSO wird ab dem 40. Lebensjahr und nach Abschluss der Familienplanung empfohlen Die Abladate nach PBM zeigen eine erhöhte Rate an prämaligen Läsionen *Studienteilnahme über die 12 Zentren für familiären Brust- und Eierstockkrebs empfohlen

9 Prophylaktische Interventionen bei Mutationsträgerinnen mit Brustkrebs Bilaterale Salpingo-Oophorektomie (PBSO) 2b B +* (reduziert die kontralaterale (cl) MaCa-Inzidenz und OvCa Inzidenz) LoE / GR Bilaterale Mastektomie (PBM) 2b B +/-* (reduziert die cl MaCa-Inzidenz) Tamoxifen (reduziert die cl MaCa-Inzidenz) 2b B +/- Die Indikation für die PBM soll das Alter bei Erstkarzinom und das betroffene Gen berücksichtigen 2a B ++* *Mortalitätsreduktion nicht belegt, Studienteilnahme empfohlen

10 Therapie des BRCA1/2-assoziierten Mammakarzinoms Es liegen prospektive Kohortenstudien mit begrenzter Nachbeobachtungszeit vor Brust-erhaltende OP: LOE / GR Adäquate lokale Tumorkontrolle (~10 Jahre follow-up) 2a B + Systemische Therapie nach den allgemeinen Standards 2b B + Platinum-basierte Regime 4 C +/-* PARP Inhibitoren 2ba C +/-** + Gesamtprognose muss berücksichtigt werden * Studienteilnahme empfohlen **nur Phase I und II Studien

11 Medikamentöse Prävention für Frauen mit erhöhtem Risiko LOE / GR Tamoxifen für Frauen > 35 Jahre 1a A +* Reduktion des invasiven MaCa, DCIS und LN Raloxifen für postmenopausale Frauen 1b A +* Reduktion des invasiven MaCa Aromatasehemmer für postmenopausale Frauen 5 D +/-** Chemopräventive Therapien sollten nur nach individueller und umfassender Beratung angeboten werden. Der Nutzen hängt vom Risikostatus, Alter und vorbestehenden Risiken für Nebenwirkungen ab *Risiko definiert wie in der NSABP P1-Studie (1.66% in 5 years) ** Studienteilnahme empfohlen

12 Risiko für das kontralaterale Mammakarzinom Frauen nach Brustkrebs haben ein erhöhtes Risiko für ein kontralaterales Zweitkarzinom LOE / GR Tamoxifen* 1a A + Aromatasehemmer* 1a A + GnRHa + Tamoxifen* 1b B + *nur für das HR positive sporadische MaCa belegt

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