Aktueller Standard der Strahlentherapie

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1 Aktueller Standard der Strahlentherapie Steffi U. Pigorsch Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Institut für Innovative Radiotherapie (irt)

2 Adjuvante Strahlentherapie beim Mammakarzinom S3-Leitlinie 2017 aktualisiert: Änderungen für die radioonkologische Therapie des Mammakarzinoms Einsatz innovativer Technologie

3 LR Rationale zum Einsatz der adjuvanten Strahlentherapie in der Behandlung des Mammakarzinoms Clarke, M et al. LANCET 2005; Darby, S et al. LANCET 2011 pn0 LR, LRR, DM pn0 3% durch RTx LR LR, LRR, DM pn+ 8% durch RTx pn+ Risikofaktor für LR: Verzicht auf adjuvante RTx

4 HR = 0,35-0,2 durch adjuvante RTx für LC Standardisierte OP > wenig Tumorlast >> größter Effekt der RTx

5 Hypofraktionierung Dosis/ Fraktion Gesamtdosis Therapiedauer α/β-wert für Mammakarzinome und das umgebende Normalgewebe wird mit 3 3,5 angenommen > Effekt auf Spättoxizität Zu beachten: Nervengewebe Spättoxizität ität (LAW)

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7 START A & B: 10 y-fu LRC DFS 43% 5x2 Gy Boost in START B

8 START A & B: Spättoxizität In START B waren Brustverkleinerung, Teleangiektasien und Brustödeme in der 40 Gy # 15 Gruppe geringer ausgeprägt als in der konv. Fraktionierungsgruppe. Unklar bisher: Hypofraktionierung der LAW Plexus brachialis-belastung

9 Einflussfaktoren auf die Wahl des Fraktionierungsschemas Brustvolumen Thoraxform Herzbelastung Lungenbelastung Einschluss der Lymphabflusswege, bisher noch nicht ausreichende Datenlage Ödem, Nervenschäden

10 To boost or not to boost? Intramammäre Rezidive zu 70 80% im initialen iti Tumorbett

11 Boost-EORTC-trial trial Langzeitergebnisse

12 Boost-EORTC-trial trial Langzeitergebnisse Parameter 20y IBTR no Boost vs. Boost < 50 Jahre 24% vs. 15% +DCIS 22% vs. 14% <50 J.+ DCIS 31% vs. 15% Ältere Pat. + DCIS 15% vs. 14% HR und high grade 31% vs. 5% ER+, low grade Kein Unterschied ER+, low grade + DCIS Negativer Einfluss des Gradings verringert sich im Laufe des FU Negativer DCIS Effekt bleibt erhalten

13 EORTC-Boost-trial trial Langzeitergebnisse OS LR

14 EORTC-Boost-trial trial Langzeitergebnisse LR - Alter < 41 J. 41 J. 50 J. 51 J. 60 J. > 60 J. Fibroserate steigt bei älteren Patientinnen durch den Boost

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16 Sequentieller Boost simultan integrierter Boost (SIB) Vorteil des SIB: Optimierung des Bestrahlungsplans und damit Reduktion der Dosis in Risikoorganen Keine großen klinischen Studien Kombination nur mit konventioneller Fraktionierung Hypofraktionierung und SIB nur in Studien: HYPOSIB

17 SIB 2,25 Gy bis 63 Gy; Ganzbrust und paraclav. LAW 1,8 Gy bis 50,4 Gy

18 SIB 2,2525 Gy bis 63 Gy; Ganzbrust und paraclav. LAW18Gybis504Gy 1,8 50,4

19 Lymphabflusswege

20 Dosierung der LAW - RTx Die Datenlage zur generellen Freigabe der Hypofraktionierung der LAW ist g g g yp g noch nicht ausreichend. Ergebnisse aus Studien werden ca erwartet.

21 Paraclavikuläre lä Lymphabflusswege Keine Studie, die den Effekt der alleinigen paraclavikulären LAW Bestrahlung untersucht Kann Alle Bedingungen! Sollte

22 Mammaria interna Lymphabflusswege (IMA) Sehr geringe Rate isolierter LK-Rezidive entlang der A. mammaria interna, daher keine routinemäßige RTx dieses LAW Auf Grund der Daten des TRM wird im Tumormanual 2017 die RTx der IMA weder bei pn0 noch bei positivem axillären LK- Befall empfohlen. Indikation prüfen bei Hochrisikopatientinnen, G3, HR- Klare Indikation: - pos. SN entlang IMA - FDG-uptake eines LK entlang der IMA - Im CT makroskop. LK entlang der IMA

23 pn0 kann pn+ sollte

24 3 Studien zur RTx IMA und paraclavikuläre LAW Hennequin, 2013 Whelan, 2015 Poortmans, 2015

25 Budach et al. Metaanalyse French, MA.20, EORTC

26 Axilläre Lymphabflusswege Giuliano, ACOSOG Z0011: SLND + ALND vs. SLND allein SLND + ALND SLND 10J Inzidenz axilläre 0,5% 1,5% Rezidive 10 J Inzidenz lokoreg. Rezidive 6,2% 5,3% 5y DFS 82,2% 83,9% 5y OS 91,8% 95,5% 5% Jagsi, ACOSOG Z0011 RT-Technik: gleich; extra LK-Feld bei mehreren LN+ in ALND

27 Donker et al. EORTC AMAROS-trial: Axilla RT vs. ALND in SLND+ Patientinnen positive SLND ALND RTx axilläre LAW N= 744 N= 681 Primärer Endpunkt: non inferiority der RTx nach 5 Jahren für das Axillarezidiv Unterschied max. +4% 5J Axillarezidive: 4/744 (0,43%) 7/681 (1,19%) WeiteresErgebnis: ALND verursacht höhere Rate an Lymphödemen des Armes

28 PMRT

29 PMRT nach PST

30 Adjuvante Strahlentherapie nach primär Adjuvante Strahlentherapie nach primär systemischer Therapie

31 Zeitliche Abfolge OP RTx adjuvante Zeitliche Abfolge OP RTx adjuvante Systemtherapie

32 Partielle Brustbestrahlung: PBI Polgar, y APBI (BRT) vs. WBI 10y LR: ABPI: 5,9% vs. 5,1% WBI N=258 10y OS: 80% vs. 82% 10y DFS 84% vs. 85% 10y Gute Kosmetik: 81% APBI vs. 63% WBI Strnad, 2016 APBI (BRT) vs. 5y LR 5y Risiko II-III III Spättox. 5y N=1184 WBI ABPI: 9/633 (1,44%) WBI: 5/551 (0,92%) APBI 3,2% vs. 5,7% WBI 5y Fibrose II-III APBI 7,6% vs. 6,3% WBI Coles, UK IMPORT LOW; 2017; 5y N= 2018; ca auswertbar 40 Gy WBI 36 Gy WBI 40 Gy PBI 15 # EBRT 5y LR: 1,1% vs. 0,2% vs. 0,5% PBI weniger Spättox.

33 Adjuvante RTx und Trastuzumab

34 Bestrahlungstechnik t h

35 3D-Plan Neue Technik immer besser? IMRT-Plan

36 Bestrahlungstechnik Atem-Gating deep inspiration - breath hold

37 Standard Tangente

38 DVH-Vergleich Gating - Tangente

39 Take home messages Stand der Technik: LINAC, 4-6 MeV Photonen Standard: 3D-Planung, CT-gestützt Konturierung von Risikoorganen (Herzbelastung) Einsatz Atemtriggerung, g, wenn notwendig IMRT/VMAT-Einsatz Cave Niedrigdosisvolumen Hypofraktionierung sicher möglich, noch unklar für LAW Boost: Vorteil für alle, aber altersabhängig, kein Effekt auf OS, ältere Pat. durch Boost erhöhte Fibroserate Boost sequentiell oder als SIB oder als IORT möglich LAW-Indikationen prüfen, interdisziplinär entscheiden