Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms. Dirk Vordermark Universitätsklinik für Strahlentherapie Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

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1 Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms Dirk Vordermark Universitätsklinik für Strahlentherapie Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

2 Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms Aktuelle Studienlage zur postoperativen Radiotherapie: PORTEC-1 Trial Langzeitdaten Tumorkontrolle, Überleben, Lebensqualität (2011) PORTEC-2 Trial Daten Lebensqualität (2009), Tumorkontrolle und Überleben (2010) Cochrane Review (2012)

3 CAVE: TNM-Version

4 PORTEC-1 Trial Post-Operative Radiotherapy in Endometrial Cancer 714 Pat. randomisiert ( ) Stadium IB (<50% Myometrium), Grad 2-3 Stadium IC (>50% Myometrium), Grad 1-2 OP: extrafasziale Hysterektomie und bilaterale Adnexektomie ohne Lymphadenektomie Arm A: externe Beckenbestrahlung 46 Gy (2-4 Felder) Arm B: Beobachtung Medianes Follow-up 13.3 Jahre [Creutzberg, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011]

5 PORTEC-1 Trial: Patientencharakteristika Radiotherapie Beobachtung [Creutzberg, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011]

6 PORTEC-1 Trial: Outcome lokoregionäres Rezidiv (Gesamtgruppe) Beobachtung Radiotherapie [Creutzberg, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011]

7 PORTEC-1 Trial: Outcome lokoregionäres Rezidiv (HIR=high intermediate risk: mindestens 2 der Faktoren G3 Alter > 60 tiefe Myometrium-Infiltration) Beobachtung Radiotherapie [Creutzberg, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011]

8 PORTEC-1 Trial: Outcome Überleben (HIR=high intermediate risk: mindestens 2 der Faktoren G3 Alter > 60 tiefe Myometrium-Infiltration) Radiotherapie Beobachtung [Creutzberg, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011]

9 PORTEC-1 Trial: Cox-Analyse lokoregionäres Rezidiv [Creutzberg, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011]

10 PORTEC-1 Trial: Cox-Analyse Tod durch Endometrium-CA [Creutzberg, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011]

11 PORTEC-1 Trial: Analyse der Lebensqualität Querschnittsstudie zur Lebensqualität mit den Instrumenten SF-36 Teilen der EORTC-Organmodule PR25, OV28 und CX24 Rücklaufraten bei den n=351 Überlebenden, im Median 13.3 Jahre nach Therapie: 70% Radiotherapie Beobachtung [Nout, J Clin Oncol 2011]

12 PORTEC-1 Trial: Analyse der Lebensqualität Harninkontinenz Diarrhoe Radiotherapie Beobachtung Radiotherapie Beobachtung [Nout, J Clin Oncol 2011]

13 PORTEC-2 Trial 427 Pat. randomisiert ( ) Pat. > 60 JahreStadium IB (<50% Myometrium) / Grad 3 oder IC (>50% Myometrium) / Grad 1-2 Pat. jeglichen Alters Stadium IIA (aber ohne G3 & >50%) OP: abdominale Hysterektomie und bilaterale Adnexektomie ohne Lymphadenektomie Arm A: externe Beckenbestrahlung 46 Gy (3D- Bestrahlungsplanung) Arm B: vaginale Brachytherapie 3 x 7 Gy HDR (30 Gy LDR) Medianes Follow-up 3.7 Jahre [Nout, Lancet 2010]

14 PORTEC-2 Trial: Patientencharakteristika Externe RT Brachy [Nout, Lancet 2010]

15 PORTEC-2 Trial: Outcome vaginales Rezidiv Brachy Externe RT [Nout, Lancet 2010]

16 PORTEC-2 Trial: Outcome lokoregionäres Rezidiv Brachy Externe RT [Nout, Lancet 2010]

17 PORTEC-2 Trial: Outcome Gesamtüberleben Brachy Externe RT [Nout, Lancet 2010]

18 PORTEC-2 Trial: Ergebnisse für Pat. mit referenzhistologischem bestätigtem high intermediate risk (n=366) [Nout, Lancet 2010]

19 PORTEC-2 Trial: Lebensqualität Querschnittsstudie zur Lebensqualität mit den Instrumenten SF-36 Teilen der EORTC- Organmodule PR25 und OV28 auswertbar n=348 Patienten (Rücklauf 81%), im Median 2.7 Jahre nach Therapie [Nout, J Clin Oncol 2009]

20 PORTEC-2 Trial: Lebensqualität ausgewählte Funktionsskalen Globale LQ Rollenfunktion Brachy Externe RT Sexuelle Aktivität Soziale Funktion Funktionsskala: Hoher Wert besser [Nout, J Clin Oncol 2009]

21 PORTEC-2 Trial: Lebensqualität ausgewählte Symptomskalen Diarrhoe Externe RT Brachy Harndrang Symptomskala: hoher Wert schlechter [Nout, J Clin Oncol 2009]

22 Metaanalyse (2012) [Kong, J Natl Cancer Inst 2012]

23 Metaanalyse (2012): Methodik Einschluss randomisierter Studien zum Vergleich OP + externe Radiotherapie vs. OP allein (± vaginale Brachytherapie) Verwendung der FIGO-Klassifikation vor 2010 (IA, B, C) Übernahme der jeweiligen Definitionen von low / intermediate / high risk (falls nicht definiert: low risk=ib, G1/2, intermediate = IC oder G3, high risk = IC und G3) [Kong, J Natl Cancer Inst 2012]

24 Metaanalyse (2012): Methodik Zuordnung der Gruppe high-intermediate risk aus Studie GOG 99 zu high risk in der Metaanalyse (GOG 99 Faktoren: G3 Stadium IC Lymphgefäßinvasion High-intermediate risk: > 70 Jahre und einer der Faktoren > 50 Jahre und zwei der Faktoren jedes Alter mit drei der Faktoren 3 Vergleiche: externe Bestrahlung vs. Kontrolle (alle ohne Brachy) externe Bestrahlung vs. Kontrolle (gleiche Rate Brachy) externe Bestrahlung vs. Brachy [Kong, J Natl Cancer Inst 2012]

25 Metaanalyse (2012): Outcome lokoregionäres Rezidiv [Kong, J Natl Cancer Inst 2012]

26 Metaanalyse (2012): Outcome Gesamtüberleben [Kong, J Natl Cancer Inst 2012]

27 Metaanalyse (2012): Schlussfolgerungen der Autoren (I) Adjuvante externe Bestrahlung verbessert lokoregionäre Kontrolle, aber nicht Gesamtüberleben Vaginale Brachytherapie vermutlich nicht erforderlich bei low risk (hier IB alt = <50% Myometrium und G1/2) In dieser Metaanalyse zwar kein Überlebensvorteil der externen Bestrahlung für high risk, aber Metaanalyse underpowered [Kong, J Natl Cancer Inst 2012]

28 Metaanalyse (2012): Schlussfolgerungen der Autoren (II) Überlebensvorteil bei high risk kann nicht ausgeschlossen werden, auch im Hinblick auf Problematik der histopathologischen Klassifikation Stellenwert der alleinigen Brachytherapie bei intermediate oder high risk nicht klar, sie erscheint aber sinnvoll zur Vermeidung vaginaler Rezidive in high/intermediate-subgruppen [Kong, J Natl Cancer Inst 2012]

29 Metaanalyse (2012): Kritik der Schlussfolgerungen Low-risk-Patienten in der Metaanalyse überrepräsentiert Zudem Überschätzung des tatsächlichen Rezidiv-Risikos in den Studien (Downgrading durch Referenzhistologie, z. B. massive Zunahme von G1 in PORTEC 1 und 2) Die einzige relevante Studie mit adäquater Referenzhistologie (GOG 99) konnte am deutlichsten eine High-intermediate-Risk-Gruppe mit potentiellem Nutzen einer externen Bestrahlung herausarbeiten. [Eifel, J Natl Cancer Inst 2012]

30 Aktuelle S2k-Statements Update April Eine primäre Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms ist indiziert, wenn durch eine Comorbidität keine Operabilität gegeben ist. 2. Bei Patientinnen mit niedrigem Lokalrezidivrisiko ist eine adjuvante Radiotherapie nicht angezeigt (endometrioide Histologie und Stadium Stadium Ia, G1-2). 3. Patientinnen mit mittlerem Lokalrezidivrisiko (endometrioide Histologie und Stadium Ia, G3 Stadium Ib G1-G2) sollen eine adjuvante Brachytherapie erhalten. 4. Patientinnen mit hohem Lokalrezidivrisiko (Stadium Ib, G3 Stadium II) sollen eine adjuvante Brachytherapie und ggf. eine Teletherapie erhalten.

31 Aktuelle S2k-Statements Update April Patienten mit fortgeschrittenem Stadium III sollen eine adjuvante Teletherapie, ggf. Brachytherapie erhalten. 6. Im Stadium IV kann eine adjuvante oder palliative Strahlentherapie (Teletherapie) angezeigt sein. 7. Für die adjuvante Strahlentherapie konnte in randomisierten Studien im Stadium I und II eine signifikante Reduktion der lokoreg. Rezidive nachgewiesen werden, aber kein Effekt auf das Gesamtüberleben. Für fortgeschrittenere Stadien gibt es diesbezüglich keine ausreichenden Daten.

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