Bestrahlung der parasternalen LK beim Mamma-Ca Aktuelle Daten der dänischen Studiengruppe

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1 seit 350 Jahren ganz weit oben Bestrahlung der parasternalen LK beim Mamma-Ca Aktuelle Daten der dänischen Studiengruppe Jürgen Dunst Professor für Strahlentherapie, Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Prof. h.c. für Radioonkologie, Universität Kopenhagen Klinikdirektor, Klinik für Strahlentherapie am UKSH Kiel /Lübeck/Heide

2 Lymphknotenbestrahlung beim Mamma-Ca: Hintergrund Für OP der axillären LK gilt: SN-Biopsie ist als diagnostische ausreichend. Therapeutische Dissektion ist selten erforderlich. AMAROS-Studie: Wenn Therapie der Axilla nach SN-Biopsie indiziert ist, ist die Radiotherapie eine äquieffektive und schonendere Alternative zur Axilla-OP (halb so viel Lymphödeme). ACOZOG-Z0011-Studie: Auch bei pos. SN kann auf die Axilladissektion verzichtet werden, wenn eine Nachbestrahlung der Brust erfolgt. Cave: bei einem Teil der Patienten wurden (abweichend vom Protokoll) die axillären LK und supraklavikulären LK absichtlich mitbestrahlt. Strahlentherapie der regionalen LK hat (im Gegensatz zur OP) positiven Effekt auf Tumorkontrolle/Überleben und muss durch die kürzlich publizierten Studien (EORTC-Studie, kanadische MA.20- Studie, beide im Jahr 2015 publiziert im N Engl J Med) neu bewertet werden. Jetzt publizierte dänische Studie bestätigt positiven Effekt der Mitbestrahlung der parasternalen LK.

3 Neue Daten zur parasternalen RT: DBCG-IMN-Kohortenstudie Aus Deutschland beteiligt: Dr. H.-J.Brodersen, Flensburg

4 DBCG-IMN-Kohortenstudie: Hintergrund und Design Bis 2003 wurden in Dänemark die regionalen LK inkl. der parasternalen LK immer bestrahlt (Ergebnisse der Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG-82b- und 82c-Studien). Ab 2003 aber Hinweise auf kardiale Toxizität bei linksseitiger Bestrahlung, daher Umstellung der Behandlung (v.a. auch wegen des vermehrten Einsatzes kardiotoxischer Medikamente in der adjuvanten Systemtherapie). Dänische Empfehlungen ab 2003 (die konsequent in allen Einrichtungen umgesetzt wurden): Bei rechtsseitiger Lokalisation: weiterhin Mitbestrahlung der parasternalen LK Bei linksseitiger Lokalisation: keine Bestrahlung der parasternalen LK Fazit: prospektive nationale Kohortenstudie mit natürlicher Randomisation aller Patientinnen

5 DBCG-IMN-Kohortenstudie: Patientenkollektiv Rekrutierungszeitraum: bis (danach beendet wegen Einführung von Taxanen in die adjuvante Therapie) 3377 Patientinnen rekrutiert Teilnehmende Institutionen: alle 6 dänischen Strahlentherapie- Abteilungen plus Flensburg (dort werden per Kooperationsvertrag Patientinnen aus südlichen Landesteilen behandelt) Einschlusskriterien: nodalpositiv, Alter bis 70 Jahre, fit für Radiotherapie Adjuvante Systemtherapie: Chemotherapie mit FEC oder antihormonelle Therapie mit Tamoxifen oder Tam/Aromatasehemmer oder Kombination Radiotherapie: Immer Brust/Brustwand plus Axilla-Level II/III und Supra-/Infraklavikularregion, Dosis 24x 2Gy Bei 6 pos. LK: Einschluss von Axilla-Level I Bei rechtsseitger Lokalisation: Einschluss der rechtsseitigen parasternalen LK (1. bis 4.ICR)

6 DBCG-IMN-Kohortenstudie: Ergebnisse Overall survival (75,9% vs. 72,2% HR 0,82, p=0,005) Breast cancer mortality (20,9% vs. 23,4% HR 0,85, p=0,03) Vorteile durch Bestrahlung der parasternalen LK Distant recurrences (27,4% vs. 29,7% HR 0,89, p=0,07) Jellesmark Thorsen et al. JCO 2016;34:

7 DBCG-IMN-Kohortenstudie: explorative Subgruppenanalyse Jellesmark Thorsen et al. JCO 2016;34:

8 DBCG-IMN-Kohortenstudie: explorative Subgruppenanalyse Jellesmark Thorsen et al. JCO 2016;34:

9 DBCG-IMN-Kohortenstudie: Bewertung und Kritik Vorteile: Landesweite, konsequent durchgeführte Studie (spiegelt flächendeckend erzielte Ergebnisse wider) Homogene RT-Parameter Nachteile/Kritik: Keine echte Randomisation Keine Evaluierung der Spättoxizität Keine Berücksichtigung neuerer Prognosefaktoren (z.b. her-2-status) Damalige Systemtherapie mit heutigen Empfehlungen (Taxane, Trastuzumab) nicht vergleichbar DENNOCH: gute Evidenz Plausible Daten (v.a. im Kontext der 2015 publizierten Studien)

10 Lymphknotenbestrahlung beim Mamma-Ca: Vergleich der aktuellen dänischen Kohortenstudie mit der EORTC-Studie und der kanadischen MA.20-Studie MA.20-Studie (Whelan et al., NEJM 2015) EORTC-Studie (Poortmans et al., NEJM 2015) DBCG-IMN-Studie (Jellesmark Thorsen et al., JCO 2016) Patientenzahl Brustkrebs-Todesfälle mit/ohne RNI Overall survival mit/ohne RNI 12,5% vs. 16,9% HR=0,80, p=0,11 83,1% vs. 81,7% HR=0,91, p=0,38 12,5% vs. 14,4% HR=0,82, p=0,02 82,3% vs. 80,7% p=0,05 20,9% vs. 23,4% HR=0,85, p=0,03 75,9% vs. 72,2% HR=0,82, p=0,005 Bewertung: einheitliche Effekte in allen drei Studien ähnliche Größenordnungen Dänische Studie ist groß (>3000 Patientinnen) und bestätigt signifikanten Vorteil Zum Vergleich: Überlebensvorteil durch regionale RT entspricht dem Unterschied zwischen Tamoxifen und Aromatasehemmern

11 DBCG-IMN-Kohortenstudie: Kommentar von Bruce Haffty Fazit von Haffty: Die Mitbestrahlung der parasternalen LK ist vernünftig, wenn eine Bestrahlung (der anderen LK-Stationen) indiziert ist und aufgrund tumorbiologsicher Faktoren ein Befall der parasternalen LK wahrscheinlich ist und die Bestrahlung der parasternalen LK ohne wesentliche Toxizität möglich ist