Therapie des älteren Patienten. mit Magenkarzinom. 2er vs. 3er Kombination. T. Höhler Med. Klinik I Prosper-Hospital, Recklinghausen

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1 Therapie des älteren Patienten mit Magenkarzinom 2er vs. 3er Kombination T. Höhler Med. Klinik I Prosper-Hospital, Recklinghausen

2 Offenlegung potentieller Interessenkonflikte 1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition keine 2. Beratungstätigkeit Roche 3. Aktienbesitz keiner 4. Honorare Roche, Merck-Serono 5. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen Bayer 6. Gutachtertätigkeit keine 7. Andere finanzielle Beziehungen keine

3 metastasiertes Magenkarzinom Palliative CTx verbessert Überleben und LQ Optionen: CF (5-FU + Cisplatin) RR: 20-30%; mül: 8-9 Monate Capecitabin ersetzt infusionales 5-FU ECF (inf. 5-FU + Cisplatin + Epirubicin) RR: 40-50%; mül: 9 Monate DCF (inf. 5-FU + Cisplatin + Docetaxel) RR: 36%; mül: 9 Monate Cave Toxizität! GC, gastric cancer; GEJ, gastro-oesophageal junction

4 Antracyclin + CF vs. CF Wagner et al, JCO 2007

5 DCF vs CF effektiv und sehr toxisch Grad Tox. DCF (221) CF (224) Neutropenie 82% 57% Feb. Neutrop 29% 14% Anämie 18% 26% Erbrechen 14% 17% Mukositis 21% 27% Diarrhoe 19% 8% Anorexie 10% 9% Lethargie 19% 14% Infektionen 13% 7% Tod innerhalb von 30 Tagen 10% 8,5% Van Cutsem et al, JCO 2006;24:4991

6 Toxizitäten III und IV Phase III Studien AIO REAL V325 TOGA

7 Chemotherapiekombis und Lebensqualität Schema Wirksamkeit LQ LQ-Ergebnis vs. Wirksamkeit ECF MCF Kein Unterschied ECF>MCF gleiche Wirksamkeit aber schlechtere LQ für MCF CF DCF DCF>CF Zeit bis zur Verschlechterung DCF>CF bessere Wirksamkeit und bessere LQ für DCF ECF EOF ECX EOX EOX mit tendentiell besserem Überleben kein Unterschied nach 12 Wochen Therapie gleiche Wirksamkeit und LQ in allen Vergleichsarmen zu ECF Al-Batran and Ajani, Cancer 2010,116:2511

8 Magenkarzinom Alters spezifische Erkrankungsrate Männer GC, gastric cancer; GEJ, gastro-oesophageal junction RKI, Berlin 2010

9 Jahre medianes Alter Phase III Studien AIO REAL V325 TOGA

10 FLO vs. FLP gesamte Studie PFS TTP Überleben Patienten >65J Al-Batran et. al. JCO 2008,26:1435

11 FLO vs. FLP, Toxizitäten III-IV FLO deutlich verträglich als PLF: geringere Hämatotoxizität weniger thrombembolische Ereignisse weniger renale Toxizität weniger GI-Toxizität weniger Fatigue Al-Batran et. Al. JCO 2008,26:1435

12 FLOT65+ Studien-Design Potentiel operables metastasiertes, oder rezidivierendes Adenokarzinom des Magens oder ÖGÜ Alter > 65 Jahre ECOG 2 adäquate hämatologische und biochemische Parameter Keine vorherige Chemotherapie S T R A T I F I K A T I O N R A N D O M I S A T I O N FLO 5-FU 2600 mg/m², d1 Folinsäure 200 mg/m², d1 Oxaliplatin 85 mg/m², d1 Wdhl. alle zwei Wochen (d15) FLOT 5-FU 2600 mg/m², d1 Folinsäure 200 mg/m², d1 Oxaliplatin 85 mg/m², d1 Docetaxel 50mg/m 2, d1 Wdhl. alle zwei Wochen (d15) Stratifizierungs-Parameter: Zentrum, operabel v metastasiert ECOG, Lebermetastasen, und pharmakogenetisches Risikoprofil Al-Batran #4013, ASCO 2010

13 FLOT65+, Effektivität Subgruppen operable Patienten n=43 metastasierte Patienten n=97 FLO FLOT FLO FLOT RR 19.1% 61.9%* DFS * OS 21.9 nicht erreicht RR 38.5% 47.8% PFS OS *p<.05 Al-Batran et al. #4013, ASCO 2010

14 FLOT65+ Toxizitäten Toxizitäten FLO FLOT p-wert* Grad 1-2 % Grad 3-4 % Grad 1-2 % Grad 3-4 % Alopezie 15 21, ,1 - <0.001 Anämie 60 85,7 3 4, ,1 8 11, Diarrhoe 31 44,3 1 1, ,6 6 8, Erbrechen 18 25,7 2 2, ,1 3 4, Fatigue 47 67,1 5 7, ,4 8 11, Fieber 16 22,9 0 0, ,1 1 1, Infektion 13 18,6 7 10, , , Leukopenie 25 35,7 4 5, , ,8 <0.001 Neutropenie 18 25,7 9 12, , ,1 <0.001 Sensorik 47 67,1 8 11, , , Stomatitis/ Mukositis 24 34,3 2 2, ,8 7 9, Thrombopenie 28 40,0 2 2, ,1 1 1, Übelkeit 43 61,4 5 7, , , Al-Batran #4013, ASCO 2010

15 Docetaxel 2-fach vs. 3-fach Kombinationen V325 1 GATE 2 FLOT65+ 3 REAL 4 DC DCF DO DOF DOC FLO FLOT ECF EOX N ORR(%) ,1 46,6 25,6 27,5 49,3 47,9 40,7 PFÜ (M) 5 5,9 4,5 7,7 5,6 6 7,3 6,2 7,0 ÜL (M) 10,5 9,6 9,0 14,6 11,3 11,2 12,9 9,9 11,2 1 Ajani JCO, 2005; 2 Van Cutsem; #4018, ASCO 2011; 3 Al-Batran #4013, ASCO 2010; 4 Cunningham, NEJM, 2008.

16 Docetaxel 2-fach vs. 3-fach Kombinationen Toxizitäten Grad 3+4 V325 1 GATE 2 FLOT65+ 3 REAL 4 CF DCF DO DOF DOC FLO FLOT EOX ECF N Neutropenie , ,6 41,7 Feb. Neutrop ,8 9,3 Erbrechen ,9 4,2 11,4 10,2 Diarrhoen ,5 11,9 2,6 Alopezie ,5 78,2 21,4 76,1 28,8 44,2 1 Van Cutsem JCO, 2007; 2 Van Cutsem; #4018, ASCO 2011; 3 Al-Batran #4013, ASCO 2010; 4 Cunningham, NEJM, 2008.

17 2-fach oder 3-fach Kombination 3-fach Chemotherapien sind wirksam und gut verträglich auch bei älteren Patienten Beispiele: FLO, EOX Erweiterung der Chemotherapie mit einem Taxan steigert die Ansprechrate und erhöht die Toxizität bei vergleichbarer Wirksamkeit und Lebensqualität sollte in der palliativen Situation vor allem das Toxizitätsprofil bei der Wahl der Kombination berücksichtigt werden Cave: alle Phase III-Studien bilden nicht unsere Patientenrealität ab! GC, gastric cancer; GEJ, gastro-oesophageal junction

18 Überlebenswahrscheinlichkeit % EOX vs. ECF Verbesserung des Überlebens Medianes Überleben EOX 11.2 Monate ECF 9.9 Monate Jahre seit Randomisation Cunningham et al, NEJM 2008;358:36

19 Standard 3-fach Chemo bei Magen-Ca? Studie Schema (N) RR (%) mül (M) p-wert Webb et. al., 1997 Ross et al., 2002 Van Cutsem et al ECF basierte Studien ECF (121) 46 8,7 FAMTX (116) 21 6,1 ECF (289) 42 9,4 MCF (285) 44 8,7 DCF basierte Studie DCF (221) 37 9,2 CF (224) 25 8,6 p<0,01 n.s. p=0,02

20 mod. Taxan-Schemata: Zusammenfassung relativ kleine Phase II-Studien auch nach Modifikation deutliche Hämatotoxizität vielleicht besser für den neoadjuvanten als den palliativen Einsatz! Phase III-Studie mit Vergleich zu ECF sinnvoll? Trend wird die Identifikation von Patienten Subgruppen sein, die auf gezielte Therapien besser ansprechen