S3-LL Mammakarzinom 2012: Neuerungen in der Strahlentherapie

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1 S3-LL Mammakarzinom 2012: Neuerungen in der Strahlentherapie Zusammenfassung für Radioonkologen zusammengestellt von Wilfried Budach, Jürgen Dunst und Rainer Souchon (DEGRO- und ARO-Vertreter in der LL-Kommission) Als relevant für die Strahlentherapie werden im Folgenden diskutiert: Kapitel 4.3: Präinvasive Läsionen (RT bei DCIS) Kapitel 4.4: Operative Therapie des invasiven Karzinoms (Schnittränder) Kapitel 4.6: Adjuvante RT Kapitel 5.3: Therapie des lokalen/lokoregionalen Rezidivs Kapitel 5.4: Fernmetastasen

2 Allgemeine Informationen Leitlinien umfassen generell nur alle sehr gut abgesicherten Verfahren. Wissenschaftlich strittige oder noch nicht abschließend zu bewertende Verfahren werden aus Prinzip nicht berücksichtigt! Dennoch sind einige sehr neue Ergebnisse (z.b. Z0011-Studie, Verzicht auf Axilladissektionbei cn0, aber SN+) bereits enthalten. Neue LL-Statements wurden überwiegend durch Leitlinienadaptation erstellt. Wichtige LL aus anderen Ländern, sofern mit hochwertiger Qualität, wurden berücksichtigt (v.a. NICE 2009 aus Großbritannien). Überarbeitung dauerte relativ lang (Beginn 2010, Hauptarbeit 2011, Abschluss 2012). Nicht alle neuen Daten konnten adäquat berücksichtigt werden. (Dies wird man zukünftig zu verbessern versuchen). Die nachfolgenden Darstellungen betreffen nur die für die Radioonkologie relevanten Statements. Wesentliche Änderungen sind markiert.

3 Sicherheitsabstand bei brusterhaltender OP 2008: keine mm-angabe im Statement, 5 mm DCIS im erläuternden Text 2008: 1 mm für invasives Ca., 5 mm für DCIS/EIC Kommentar: Weite des Resektionsrandes wurde bei reinem DCIS und bei EIC reduziert, wenn eine postop. RT erfolgt (nur dann!!). Dies war eine Forderung der Radioonkologie. Ziel: unnötige Nachresektionen vermeiden!

4 Verzicht auf Axilladissektion (AD) bei cn0, aber 1-2 pos. SN u. RT der Brust NEU Kommentar: Neues Statement, aber ohne Empfehlungsgrad. In der Z0011-Studie (Guiliano et al. 2010) wurden Patientinnen mit pt1-2 cn0 und 1-2 positiven SN nach Tumorektomie und SN-Biopsie randomisiert zwischen Axilladissektion (Standardtherapie) und keiner weiteren operativen Therapie der Axilla. Die Überlebensraten waren gleich, die OS-Kurve liegt in der Publikation bei Verzicht auf AD sogar etwas oberhalb der Kurve von Patientinnen mit AD. Alle Patientinnen erhielten eine Standard-Nachbestrahlung nur der Brust. Nur bei dieser Konstellation (cn0, 1-2 SN positiv, RT der Brust geplant) kann auf die AD verzichtet werden. Dann aber auch keine Änderung der RT (also insbesondere keine zusätzliche axilläre RT!!). Bitte beachten Sie diesen Punkt konsequent, um unser Fach nicht angreifbar zu machen, denn eine zusätzliche axilläre RT (Vergrößerung des CTV, neues CTV) ist aus den Daten nicht zu rechtfertigen.

5 DCIS: adjuvante Radiotherapie 2008: keine Empfehlung 2008: GCP Kommentar: Klare Aufwertung der postoperativen RT beim DCIS, jetzt eindeutige Empfehlung. Sicherlich kann man in Einzelfällen auf die RT verzichten, aber der Verzicht ist die Ausnahme und muss begründet werden. Argument für RT: Optimierung des Brusterhalts (kein Überlebensvorteil). Wenn man Frauen zum Screening motivieren und präinvasive Läsionen entdecken will, muss man die Chance auf Brusterhalt maximieren; dazu ist die RT nötig.

6 Kommentar: Keine Änderung hinsichtlich der generellen Indikation zur adjuvantenrt nach brusterhaltender OP. Alle Patientinnen sollen bestrahlt werden. Präzisierung im Text (früher: besteht Indikation wurde ersetzt durch soll durchgeführt werden ). Daten von Einzelstudien, die einen Verzicht auf RT für günstige Subkollektive suggerieren (z.b. >70 Jahre und pn0/er-positiv), wurden zu Recht nicht berücksichtigt. Keine Änderung von Zielvolumen und Fraktionierung (RT der gesamten Brust in konventioneller Fraktionierung bleibt der Standard). NEU: Hypofaktionierung für Subkollektiv als Alternativ-Standard(s. nächste Folie)

7 NEU

8 Konventionelle Frakt., sequentieller Boost Konventionelle Frakt. mit simultanem Boost Neue Fraktionierungskonzepte beim Mamma-Ca Hypofraktionierung, simultaner integrierter Boost (SIB) Hypofraktionierung mit sequentiellem Boost (England, Kanada) Hypofraktionierung mit SIB Alternativ-Standard in Studien, z.b. ARO extreme Hypofraktionierung Signifikant höhere Rate an Spätfolgen in CRUKE/04/015, Agrawal et al. 2011

9 Kommentar zu Fraktionierungsregimen: RT der gesamten Brust in konventioneller Fraktionierung mit anschließender Boost-RT (mit EBRT konventionell fraktioniert, ggf. Brachytherapie) bleibt der Standard. Konventionell fraktionierte RT der gesamten Brust mit simultan integrierter Boost-RT erscheint möglich (und wird gemacht), ist aber wissenschaftlich nicht oder kaum belegt und streng genommen nicht leitlinienkonform. Generelle Anwendung ist daher nicht zu empfehlen. Stellungnahme der DEGRO-Organgruppe Mammakarzinomist in Vorbereitung. NEU: moderate Hypofaktionierung(Therapiezeit 3-4 statt 6-7-Wochen) ist für Subkollektiv als Alternativ-Standard akzeptiert. Boost-RT soll dann sequentiell erfolgen (wie in den britischen und kanadischen Studien). Hypofraktionierung mit SIB wird in Studien geprüft (z.b. ARO ) Extreme Hypofraktionierung (Gesamtbehandlungszeit unter 2-3 Wochen) ist anhand der bisher vorliegenden spärlichen Daten sehr wahrscheinlich nicht möglich und sollte generell unterlassen werden.

10 2008: B 2008: 1b 2008: B Kommentar: Boost-RT wird aufgrund der Daten der EORTC-Studie generell aufgewertet (Empfehlung A statt B). Verzicht auf Boost RT (Statement RT-2e) ist vom Text gleich geblieben, aber Empfehlungsgrad fällt von B auf C, d.h. weniger/seltener Verzicht auf Boost RT als früher!

11 Bei folgenden Situationen ist daher die postoperative Strahlentherapie der Brustwand nach Mastektomie indiziert: T3/T4 LOE 2a, Empfehlungsgrad A pt3 pn0 R0 nur bei Vorliegen von sonstigen Risikofaktoren (Lymphgefäßinvasion, GradingG3, close resection margin, Prämenopausalstatus, Alter < 50 Jahre) LOE 2b, Empfehlungsgrad B R1-/R2-Resektion und fehlender Möglichkeit der sanierenden Nachresektion LOE 2a, Empfehlungsgrad A pn+ (>3 LK) LOE 1a, Empfehlungsgrad A Keine Aussage zur Situation pn+ mit 1-3 pos. LK!: kein Statement, da nur 72% Zustimmung (2008: LOE 1a, Empfehlungsgrad 0)

12 Kommentar zur Postmastektomie-RT (PMRT) der Brustwand: Im Wesentlichen gleich geblieben. Neu: bei pt3 pn0 wird die Indikation nicht generell gesehen, sondern nur bei zusätzlichen Risikofaktoren (Fließtext und Erläuterungen beachten). Neu: bei R1-2-Resektion wird auf Nachresektion hingewiesen (Präzisierung der bisherigen Leitlinie, keine inhaltliche Änderung). NEU: bei 1-3 positiven Lkkonnte keine Einigung erzielt werden. Ein Statement für RT gibt es nicht, weil nur 72% Zustimmung erzielt wurde (gefordert: 80%). In der alten LL wurde diese Situation ausdrücklich erwähnt (aber nur mit Empfehlungsgrad 0; inhaltlich also keine wesentliche Verschlechterung). Die kontroverse Diskussion entstand vor allem wegen des Textes der NICE-Leitlinie (s. nächste Folie); in Großbritannien wurde keine Empfehlung ausgesprochen, weil man dort die SUPREMO-Studie (die genau diese Frage prüft) öffentlich fördert. Man konnte in GB also nicht eine Studie machen und gleichzeitig in der LL die Frage für erledigt erklären. Für die Argumentation hilfreich sind für Radioonkologen vor allem die Daten der dänischen Studien (Kyndiet al., übernächste Folie), die einen eindrucksvollen Überlebensvorteil gerade für low-risk- Patientinnen zeigen (deren systemisches Rückfallrisiko heutzutage durch adjuvante Systemtherapie gut beherrscht werden kann).

13 PMRT: NICE-Guideline 2009

14 Patterns of recurrence Impact of PMRT on local control and survival: Maximum survival benefit in good-prognosis-patients 81% 81% 60% Breast cancer mortality (15yeras) 40% Local recurrence (5 years) 32% 28% 61% 50% 50% 20% 11% 22% 14% 0% +RT 0% 5% intermediate risk-group Low-riskgroup High-riskgroup Data of the Danish Breast Cancer Group, Kyndi & Overgaard et al., Radiother Oncol 2009

15 Kommentar zur Postmastektomie-RT nach neoadjuvantersystemischer Therapie: Keine Änderung schlechte Datenlage

16 Radiotherapie der regionalen Lymphabflusswege

17 Radiotherapie der regionalen Lymphabflusswege Kommentar zur RT der LK-Stationen: Keine Änderung unveränderte Datenlage

18 Teilbrust-RT Text 2008 Text 2012 Kommentar zur Teilbrust-RT: Weiterhin kein Standard bei weitgehend unveränderter Datenlage (keine Empfehlung) Strikte Selektion beachten (z.b. GEC-ESTRO- oder ASTRO-Guidelines) Etablierte Techniken (Multikatheter-Brachytherapie)

19 Sequenz von adjuvanter Systemtherapie und Radiotherapie

20 Sequenz von adjuvanter Radiotherapie und Trastuzumab Kommentar zur Sequenz von Chemo-/endokriner System-/Antikörpertherapie und RT: Keine inhaltlichen Änderungen

21 Radiotherapie bei fortgeschrittenen/inoperablen Tumoren Kommentar: Keine Änderung

22 Kommentar: Keine Änderung Therapie beim Lokalrezidiv

23 Radiotherapie beim Lokalrezidiv NEU Kommentar: Hinweis auf Bedeutung der RT in palliativer Intention (gab es bisher nicht)!! Weitergehende Empfehlungen (v.a. zusätzliche Hyperthermie) wurden aus formalen Gründen nicht berücksichtigt (auch wegen Abgleich mit NICE-LL).

24 Radiotherapie bei Skelettmetastasen (2008: B) Kommentar: Aufwertung der palliativen RT (Empfehlung A statt B)

25 Radiotherapie bei Hirnmetastasen Kommentar & Kritik: OP oder Radiochirurgie sind bei solitärer/singulärer Hirnmetastasierung mit kontrollierter extrazerebraler Erkrankung obligat! Empfehlungsgrad müsste daher A sein. Bitte bei Diskussionen klarstellen!!

26 S3-LL 2012: Zusammenfassung Radiotherapie Adjuvante RT der gesamten Brust (EBRT) nach brusterhaltender Op (BEO) ist weiterhin Standard für alle Patientinnen (Verzicht ist Ausnahme und sorgfältig zu begründen). NEU:Verzicht auf AD bei cn0, 1-2 pos. SN-LK möglich, aber dann keine axilläre RT! NEU: Unnötige Nachresektionen können vermieden werden (bitte in Tumorkonferenzen klarstellen: bei adäquater RT reicht R0 aus! Geforderter minimaler Resektionsrand nur noch 1 mm bei invasivem Ca inkl. EIC und 2 mm bei DCIS) Boost-RT ist Standard für alle Patientinnen (Verzicht begründen). NEU: Moderate Hypofraktionierung (Behandlungszeit ca. 3-4 Wochen) als Alternative für Subgruppen! Weiterhin keine allgemeine Empfehlung zur alleinigen Teilbrustbestrahlung. Außerhalb von Studien für prognostisch günstige Subgruppen (EORTC-, GEC-ESTRO- ASTRO-Empfehlungen) etabliert. Kein Standard (Anwendung begründen). NEU: PMRT bei pt3 N0 nur noch bei zusätzlichen Risikofaktoren. NEU: Kein Statement für PMRT bei 1-3 positiven LK. Einzelfallentscheidung! NEU: Palliative RT bei Lokalrezidiven aufgewertet. Konsequenter Einsatz der Radiotherapie bei symptomatischen Skelett-und Hirnmetastasen