Postoperative Strahlentherapie des Mammakarzinoms. Strahlentherapie Bonn-Rhein-Sieg O. Lange

Transkript

1 Postoperative Strahlentherapie des Mammakarzinoms Neue Aspekte Strahlentherapie Bonn-Rhein-Sieg O. Lange Technology for people

2 Postoperative Strahlentherapie des Mammakarzinoms Aktualisierte Empfehlungen: Indikationen: WBI nach BET ( Boost?! ) RT nach Mastektomie RT der Lymphknotenstationen WBI beim DCIS

3 BET + Bestrahlung vs. Mastektomie Die BET ist bei 80 % der primär operablen Brustkrebspatientinnen gegenüber der modifiziert radikalen Mastektomie gleichwertig.

4 BET + WBI versus Mastektomie Die BET mit nachfolgender RT ist bezüglich des Überlebens mindestens gleichwertig zu einer alleinigen mod. rad. Mastektomie

5 BET (LE, SE, QE) mit / ohne RT Studien Zeitraum Stadium OP Lokal-Rezidiv OP OP+ RT Uppsala T<2cm N0 SE 18% 2% Schweden n=381 (5 J.) Ontario T<4cm N0 LE 30% 8% Kanada n=837 (5 J.) Schottland n=585 T<4cm LE 29% 6% (6 J.) NSABP T<4cm LE 39% 19% B06 n=1843 (8 J.) Milan T<2,5cm QE 23,5% 5,8 % III-Trail n=567 (10 J.) SE: Sektorexzision; OP: Operation; RT: Radiotherapie; LE: Lumpektomie; QE: Quadrantektomie

6 Postoperative WBI nach BET : Lokalrezidive und Überleben 1. ) Die adjuvante RT nach BET bewirkt eine erhebliche Reduktion des Lokalrezidivrisikos (von % auf 5-10 %) nach 5 Jahren. 2. ) Die RT nach BET führt zu einer statistisch signifikanten Verminderung der Brustkrebssterblich keit nach 15 Jahren EBCTCG, Lancet 2005

7 Indikation zur Ganzbrustbestrahlung (WBI) Im Rahmen der BET ist die Homogenbestrahlung der Brust obligat. Die adjuvante RT bewirkt eine erhebliche Reduktion des Lokalrezidivrisikos (von % auf 5-10 %). Diese Verbesserungen der lokalen Kontrolle sind eindeutig belegt. Die Strahlentherapie führt zu einer statistisch signifikanten Verbesserung des Gesamtüberlebens.

8 Indikationen zur zusätzlichen Boost- Bestrahlung Proportionalität zwischen Strahlendosis und lokaler Tumorkontrolle wahrscheinlich: Zwei randomisierte Studien: Romestaing ( Lyon ), 1024 Patienten, Boost- Dosis 10 Gy Bartelink ( EORTC ), 5318 Patienten, Boost- Dosis 16 Gy Technology for people

9 Boost-RT beim Mammakarzinom ( 16 Gy vs. 0 Gy) Ergebnisse nach 10 Jahren Bartelink et al., NEJM 2002 EORTC Studie

10 Boost- RT: relativer / absoluter Benefit

11 Ergebnisse der Boost- Radiatio Durch die lokale Dosisaufsättigung (Boost von 16 Gy) wird die Lokalrezidivrate nach BET + WBI nahezu halbiert. Dieser relative Benefit ist altersunabhängig. Der absolute Benefit ist vom Lokalrezidivrisiko und somit vom Alter abhängig. Das Lokalrezidivrisiko aller Pat. sinkt von 7,3 auf 4,3% nach 5 J., bei Pat. < 40 J. von 19,3 auf 9,5%, bei Pat. > 60 J. nur von 4,0 auf 2,5%.( Bartelink et al. NEJM 2002) Boost- Radiatio Ein Effekt auf das Gesamtüberleben ist noch nicht nachweisbar.

12 Teilbrustbestrahlung Diskutiert als Alternative zur Homogen-RT bei Patientinnen mit niedrigem Rezidiv-Risiko (ältere Frauen mit günstigen pathohistol. Prognosefaktoren) Vorteile: Zeit- und Bequemlichkeitsgewinn für Pat. Verbesserung der Lebensqualität Keine Probleme mit der Sequenzierung RT/ CHT Geringere NW/ Toxizität?? Höhere Akzeptanz der Therapie Mammosite-Ballonkatheter-Technik Gilt auch nach Novellierung der Leitlinien weiterhin als experimentell!!

13 RT nach BET : Leitlinien WBI Boost Boost < 50 J. Boost ( N-,R0,HR+) PBI LOE / GR a A 2 a B 1 b A 3 a C 3 C LOE / GR a A 1 b B 1 b A 3 a C 3 C

14 Postmastektomiebestrahlung = Comprehensive Radiotherapy? Prinzipielle Indikation über die Jahrzehnte kontrovers diskutiert Ausdehnung der Zielvolumina nicht konsensfähig ( LK- Stationen! ) Unterschiedliche Auffassungen über die Biologie des Mammakarzinoms und den Stellenwert der lokoregionären Therapie Technology for people

15 Postmastektomiebestrahlung: Kontroversen vor der Ära der adjuvanten Systemtherapie großzügige Indikation Halsted Doktrin akzeptiert: Lokale Tumorerkrankung Heilung durch aggressive lokoregionäre Therapie Verminderung von lokoregionären Rezidiven Kein Überlebensvorteil Inadäquate Bestrahlungstechniken ( aus heutiger Sicht ) Keine Therapie okkulter Fernmetastasen möglich

16 Postmastektomiebestrahlung: Kontroversen Seltene Indikationsstellung Fisher Doktrin akzeptiert: Primäre Systemerkrankung Adjuvante Systemtherapie etabliert Lokaltherapie als zweitrangig angesehen Erste größere randomisierte Studien zur PMRT initiiert Verbesserung der Behandlungsergebnisse bei Pat. mit sehr hohem Lokalrezidivrisiko

17

18

19

20

21

22 Einfluss der PMRT auf LR-Risiko und ÜL PMRT bewirkt eine hoch signifikante Reduktion des Lokalrezidivrisikos. PMRT führt zu einer statistisch signifikanten Verminderung der Brustkrebssterblich keit bei N+ Pat. nach 15 Jahren. EBCTCG, Lancet 2005

23 Postoperative RT nach modifiziert radikaler Mastektomie ( Internationale Leitlinien 2004 ) Gesicherte Indikationen : Rückfallrisiko > 20 % in 5 Jahren : Mehr als 3 axilläre Lymphknotenmetastasen pt3/t4-karzinome Nicht ausreichende Resektion (R1-R2) Inflammatorisches Mammakarzinom

24 Postoperative Radiotherapie nach modifiziert radikaler Mastektomie ( Internationale Leitlinien 2004 ) Mögliche Indikationen zur PMRT sind ( bei Kombination von mindestens 2 Risikofaktoren ) : Axillärer Lymphknotenbefall von 1-3 Lks Alter < 40 J. Lymphangiosis/ Hämangiosis carcinomatosa Multizentrizität Grading 3 Infiltration der Pektoralis- Faszie pt2 > 3 cm

25 PMRT: Gesamtüberleben (nach 20 Jahren) Gesamtüberleben bei Patientinnen nach lokoreg.. RT Ragaz et al., JNCI 2005 British Columbia Study

26 PMRT: Überleben nach LK- Status Lokoreg.. RT bei Patientinnen mit 1-31 ax Lks. Lokoreg.. RT bei Patientinnen mit 4 und mehr ax. Lks. Ragaz et al., JNCI 2005 British Columbia Study

27 Update der DBCG 82 b&c Studien M. Overgaard, Radiotherapy and Oncology, 2007

28 PMRT verbessert Gesamtüberleben durch Reduktion von Lokalrezidiven Die Verminderung von 4 Lokalrezidiven innerhalb der ersten 5 Jahre führt zur Vermeidung eines Brustkrebstodesfalls nach 15 Jahren ( 4 : 1 Regel ) Dies trifft insbesondere auf Hochrisiko - Patienten mit einem Lokalrezidivrisiko > 20 % zu Technology for people

29 EBCTCG: The 2006 Worldwide Overview of the Effects of Local Treatments for Early Breast Cancer on Long-term Outcome Meta- Analysis of the Randomized Trials of Radiotherapy After Mastectomy With Axillary Clearance Fifth Update ( after 25 Years) involves over 150 Trial Centres with more than Patients randomized Technology for people

30 EBCTCG: 2006 Worldwide Overview PMRT: Reduktion Lokoregionärer Rezidive ( n. 5 J.) Keine RT PMRT Reduktion N0 5,8 % 2,4 % - 2,8 % N+ (1-3) 24,7 % 5,3 % -15,7 % N+ (>3) 40,6 % 12,9 % -22,3 %

31 EBCTCG: 2006 Worldwide Overview PMRT: Verminderung der Brustkrebssterblichkeit Keine RT PMRT Gewinn / p N0 26,6 % 26,0 % - 0,6 % ( n. s. ) N+ (1-3) 50,9 % 43,3 % -7,6% (p= 0,002) N+ (>3) 76,4% 69,5 % -6,9% (p= 0,0008)

32 EBCTCG: 2006 Worldwide Overview PMRT: Verminderung der Gesamtmortalität Keine RT PMRT Gewinn / p N0 41,3 % 45,2 % + 3,9 %!! (p= 0,0005) N+ (1-3) 56,1 % 50,9 % - 5,3 % (p= 0,05) N+ (>3) 79,0 % 72,8 % - 6,2 % (p= 0,008)

33 PMRT : Leitlinien > 3 befallene LK pt 4 pt 3 Keine R0- Resektion 1-3 befallene LK LOE / GR (2004) 1 a A 1 a A 1 a A 1 a A 3 C LOE / GR (2007) 1 a A 1 a A 1 a A 1 a A 1 a B

34 Welche Zielvolumina? Comprehensive Radiation: Bestrahlung der Thoraxwand, der supra/ infraklavikulären und axillären Lymphabflusswege sowie der ipsilateralen Mammaria- interna- LK??????? Nutzen- Risiko- Analyse!! Technology for people

35 Lokalrezidive bei 2016 Pat. nach MRM ( ECOG 1999) Ort des Rezidivs Brustwand Supra/ infraclav. Axilla Parasternal N % ,2

36 Bestrahlung der lokoregionären Lymphknotenstationen Der Stellenwert einer Nachbestrahlung des regionalen Lymphabflusses und ihr Beitrag zur Verbesserung des Gesamtüberlebens ist bisher nicht eindeutig durch prospektiv randomisierte Studien belegt und muss individuell entschieden werden. Die Vorteile und Risiken müssen mit der Patientin individuell besprochen werden.

37 Bestrahlung der supra/ infraklavikulären Lymphknoten Die Strahlentherapie der supraklavikulären Lymphabflusswege wird empfohlen, wenn axilläre Lymphknotenmetastasen nachgewiesen wurden oder ein hohes Risiko für einen okkulten Befall besteht: Befall der Achsellymphknoten (obligat bei mehr als 3 Lymphknoten, empfohlen auch bei 1 3 befallenen Lymphknoten) Bei Befall des Level III der Achselhöhle Bei Indikation zur Bestrahlung der Achselhöhle

38 Bestrahlung der axillären Lymphknoten Nur in Einzelfällen sinnvoll,da 1. Axilläre Rückfälle nach ausreichender Lymphknotendissektion selten sind. 2. Nach Lymphknotenausräumung und Axillabestrahlung das Risiko von Lymphödemen deutlich zunimmt. Radiatio nur bei Verdacht auf Resttumor in der Axilla indiziert: nach R1/ R2- Resektionen nach unzureichender Entfernung befallener axillärer Lymphknoten (< 10 Lks). evtl. bei sehr ausgedehntem Axillabefall (10 und mehr Lks) Die nicht erfolgte Axilladissektion wegen negativer Sentinel-Node-Biopsie rechtfertigt keine postoperative Bestrahlung der Achselhöhle.

39 Radiotherapie der Axilla LOE (2004) GR LOE (2007) GR pn2 ( nur Level I- Ausräumung) 3 D 3 D pn0 ( < 7 Lks entfernt) 3 D 3 D pnx ( keine Axilladissektion) 2b C 2b C Nach Ausräumung von Level I und II 3b D 3b D SNB - 4 D 4 D SNB + ( ohne AD ) 1b B

40 Bestrahlung der parasternalen Lymphknoten Bislang keine prospektiv randomisierte Studien Die Inzidenz lokoregionärer Rezidive ist sehr gering ( unter 1% nach einer ECOG Studie von 1999) Die Radiotherapie der parasternalen Lymphknoten trägt hauptsächlich zum Risiko späterer kardio-vaskulärer Schädigungen bei. Die Vorteile und Risiken sollten mit der Patientin individuell besprochen werden ( strenge Indikationsstellung!). Es ist denkbar, dass die Bestrahlung der parasternalen Lymphknoten die Prognose möglicherweise verbessert bei: Tumorsitz zentral oder in den beiden inneren Quadranten, bei gleichzeitigem metastatischen Befall von > 3 axillären Lymphknoten

41 Welche Zielvolumina? Aktuelle Studien : SUPREMO- Trial : Mastektomie +/- Thoraxwandbestrahlung EORTC : Mastektomie + RT Thoraxwand vs. RT LK- Stationen MA- 20 : BET + WBI vs. BET + RT Brust und LK- Stationen

42 Ductales Carcinoma in Situ Präkanzerose Durch Sreening- Mammografie nimmt die Häufigkeit und damit die praktische Bedeutung zu (20-30 % der Mammakarzinome) Bis zu 70% Rezidivrate nach alleiniger Biopsie Im Falle eines Rezidivs weisen 50 % ein invasives Wachstum auf

43 DCIS : Randomisierte Studien zur WBI Studie N Follow-up LR ohne RT LR mit RT EORTC ,5 J. 27,0 % 15,0 % NSABP- B ,7 J. 31,4 % 15,7 % UKCCCR DCIS ,4 J. 13,0 % 6,0 %

44 Ductales Carcinoma in Situ Nach BET ist grundsätzlich eine adjuvante RT indiziert WBI (50 Gy) reduziert Lokalrezivrate nach 10 Jahren von 30 auf 15 % Prospektiven Studien: alle Patientinnen profitieren von RT ( Halbierung des Lokalrezidivrisikos ) Pat. mit hohem Lokalrezidivrisiko ( < 40 J, pos. Schnittrand ) profitieren von einer zusätzlichen Boost- RT RT beschränkt sich auf die Brust (keine RT der Lymphabflußwege) Nach Mastektomie (R0) keine adjuvante Radiatio Kein Einfluss der RT auf das Gesamtüberleben