Stellenwert der Radiotherapie beim Blasenkarzinom

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Susanne Goldschmidt
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1 Stellenwert der Radiotherapie beim Blasenkarzinom Prof. Dr. med. Stephan Mose MVZ Villingen Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Schwarzwald-Baar Klinikum, Villingen-Schwenningen GmbH Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Freiburg 1

2 Radiotherapie (+ simultane Chemotherapie) im onkologischen Behandlungskonzept Basaliom Larynxkarzinom Nasopharynxkarzinom Oro-Hypopharynxkarzinom Bronchialkarzinom Die Strahlentherapie ist Cervixkarzinom Blasenkarzinom Prostata-Ca Analkarzinom der Ersatz chirurgischer Maßnahmen mit dem Ziel der Organ- und Funktionserhaltung oder die das chirurgische Vorgehen ergänzende Maßnahme bei gleicher Zielsetzung. 2

3 Historie im Vergleich zur Cystektomie durchaus gute Ergebnisse nach alleiniger Radiotherapie Optimierung der OP-Ergebnisse Reduktion der Mortalität Ab ca weltweite, zentrenspezifische Phase II-Studien zur Optimierung des multimodalen Konzeptes Ziele: Organerhalt, Gleichwertigigkeit zur Cystektomie 2012 Einziger rand. Phase III-Studie RT vs. RT-CTX Bisher kein randomisierter Vergleich OP vs. RT-CTX!! 3

4 Indikationen zur RT-CTX beim Blasenkarzinom Keine Daten zur prä- bzw. postop. RT (CTX) Die kurative Indikation ist gegeben - grundsätzlich bei unbefriedigenden Ergebnissen nach TUR-B bzw. alternativ zur Cystektomie im TUR-B-Rezidivfall - bei T1G3 mit mehrfachem Rezidiv - bei allen muskelinvasiven Karzinomen T2-4 Lymphknotenbefall, Alter und funktionelle Inoperabilität sind keine Kontraindikation für einen kurativen Ansatz! Wunsch: randomisierte Studie OP vs. RT-CTX Problem: Welcher Patient lässt sich zystektomieren, wenn es blasenerhaltende Alternativen gibt? 4

5 Rationale für eine RT-CTX bei high risk T1 Blasen-Ca l Understaging der T1-Situation in 25-40%, korrekt gestagte T1-Tumoren haben in 5%, postop. hoch gestagte T2-Tumoren in 36% positive LK l Alleinige TUR-B Ø 80% Rezidive, 50-60% Progression zum inv. Ca l TUR-B + intravesikale Installationstherapie (primär oberflächlich wirkend) Ø 20-40% Rezidive, 15-40% Progression zum inv. Ca l Sofortige Cystektomie: Ø 5-J-DFS: 70-90%, Morbidität 20%, Mortalität 1-4% Frage: Gleichwertiger Ergebnisse durch RT-CTX mit Organerhalt? 5

6 Erlanger Langzeitdaten bei T1(high risk)-4 Patienten Rödel C et al, JCO 2002: Pat ( ) - med. Follow-up 60 Mo - TUR-B + RT (45-69,4 Gy) - Simultan Cis-/Carboplatin ± 5-FU 6

7 Erlanger Langzeitdaten bei T1(high risk)-4 Patienten Rödel C et al, JCO 2002: Ergebnisse nach 10 Jahren: - Lokale Kontrolle 64% - Distante Metastasen 35% - Overall Survival T1 G3 51% - Overall Survival T2-4 29% - Disease specific Survival 43% - Organerhalt 80% Stein et al, JCO 2001: , n=1054 Cystektomien - Exclusion von inoperablen Pat - Inclusion von 20% T0, Ta, Tis - 10 y overall survival: 43% - Cystektomie wegen RT-CTX 2% (RT-CTX + multiple TUR-B) Prognosefaktoren: Komplette TUR-B (!) frühes Tu-Stadium 7

8 Erlanger Langzeitdaten bei high-risk T1-Patienten (T1G3, T1 G1-2 + CIS, Multifokalität, TU >5 cm, multiple Rezidive) Weiss Ch et al, JCO 2006:

9 Erlanger Langzeitdaten bei high-risk T1-Patienten (T1G3, T1 G1-2 + CIS, Multifokalität, TU >5 cm, multiple Rezidive) Weiss Ch et al, JCO 2006: RT-CTX (Weiss 2006) Literaturvergleich 15 Studien mit ca. 700 Patienten 5 Jahre 10 Jahre 5 Jahre Progression 19% 30% TUR-B % Installation LQ-Befragung zur Miktion: 17% sehr zufrieden 53% zufrieden Disease-specific survival Organerhalt therapieinduzierte Mortalität Exitus aufgrund von Metastasen 82% 70% Cystektomie 62-90% 80% 0% 0% 1-4% Med Followup Med. Follow-up (62 Mo) (31 Mo) 19% 27% 9

10 Beste OP-Literatur (Stand 2007) im Vergleich zur RT-CTX

11 Beste OP-Literatur (Stand 2014) im Vergleich zur RT-CTX Mak et al JCO 2014: 32: (Metaanalyse von 6 rand. Phase II bzw. III- Studien der RTOG) N Med.Alter 66 (34-93) Jahre 65 Med. Follow- up 4,3 Jahre 3,1 Jahre Tu- Stadium ct2 61% pt0/a/1-4 ct3 35% ct4a 4% CR nach TURB- RT- CTX 69% Tage Mortalität 5,2% 5- J- ÜLR 57% J- ÜLR 36% 44,3% 5- J- DFS 71% J- DFS 65% 65,5% Blasenerhalt 80% 0% Risiko für Rezidive: - muskelinvasiv nicht muskelinvasiv 14% 36% Salvage- Zystektomie 13,2% wegen Rest- Tu 7,7% wegen Rezidiv- Tu J- DFS: 60 bzw. 47% - Hautmann et al Eur Urol : (single center experience) 11

12 RT vs. RT-CTX beim muskelinvasivem Blasenkarzinom Einzige rand. Phase-III-Studie zum Blasen-Ca James et al, N Engl J Med : l Rekrutierung: 08/2001 bis 04/2008 l Randomisation: 360 Patienten (n= 182 mit RT-CTX, n=178 mit RT) l Medianes Alter: 72 Jahre, 80% männlich l Medianes Follow-up: 70 Monate l Histo: 98% Urothel-Ca l Komplette Tu-Resektion nach TUR-B: 55% makroskopischer Resttumor: 28% l l RT (32x2 Gy oder 22x2,75 Gy) (Entscheid zentrumsspezifisch) Simultane Chemotherapie mit Mitomycin C 12 mg/m² KO, d1 und 5-FU 500 mg/m² KO, d1-5, Woche

13 RT vs. RT-CTX beim muskelinvasivem Blasenkarzinom Phase-III-Studie James et al, N Engl J Med : Nach 2 Jahren signifikante Vorteile zugunsten der RT-CTX: l Invasive Rezidive: 18% vs. 32 % p= 0.01 l Lokoreg. krankheitsfreies Überleben: 67% vs. 54% p= 0.03 l weniger Salvage-Cystekomien (Trend): 11,4% vs. 16,8% p=

14 RT vs. RT-CTX beim muskelinvasivem Blasenkarzinom Phase-III-Studie James et al, N Engl J Med : l (noch) kein Vorteil im 5-J-Gesamtüberleben: 48% (RT-CTX) vs. 35% (RT) p= 0.16 l Insg. hohe Rate an Blasenerhalt nach 2 Jahren: 85% nach RT-CTX l Bestätigung der Daten zur RT-CTX in monoinstitutionellen Serien Siehe vergleichbare Daten aus OP-Serien! 14

15 Aktuelles Beispiel: männlich, 72 Jahre Muskelinvasives Urothelcarcinom der Harnblase mind. pt2a cn0 cm0 L1 V1 G3 l TUR-B (Detrusorinfiltration, R2) l 07-08/12 Radiatio der Blase und der perivesicalen und iliakal internen LAW GD 50,4 Gy à 1,8 Gy ED sowie anschließender Aufsättigung der Blase mit 14 Gy à 2 Gy ED Simultane Chemotherapie mit Mitomycin C 12 mg/m² KO, d1, und 5-FU 500 mg/m² KO, d1-5, Woche 1+4 Verlauf unter RT-CTX: CTC Haut 0, Blase 1, Darm 0-1, Enorale Mucositis unter CTX, keine relevanten Laborunregelmäßigkeiten l 10/ /13 CR in Cystoskopie, N0M0 im Re-Staging keine Inkontinenz, geringe Obstruktion l Nebendiagnosen: pavk, Diabetes mellitus, KHK, Hyperlipämie seit 1991 verschiedenste Bypass-OPs bds., rechts und links pelvin/oberschenkel/unterschenkel (teilweise mit komplikativen Superinfektionen), 2010 Bypass links femoro-truncal 15

16 Aktuelles Beispiel: männlich, 72 Jahre Muskelinvasives Urothelcarcinom der Harnblase mind. pt2a cn0 cm0 L1 V1 G3 PTV 1: 50,4 Gy / 1,8 Gy 16

17 Aktuelles Beispiel: männlich, 72 Jahre Muskelinvasives Urothelcarcinom der Harnblase mind. pt2a cn0 cm0 L1 V1 G3 PTV 2: 14 Gy / 2,0 Gy 17

18 Aktuelles Beispiel: männlich, 72 Jahre Muskelinvasives Urothelcarcinom der Harnblase mind. pt2a cn0 cm0 L1 V1 G3 18

19 Indikationen zur RT beim Blasenkarzinom Eine palliative Indikation ist gegeben bei - Hämaturie (Optimierung bei >90 %) - Lokalrezidiven - Lymphknotenmetastasen (Prävention/Therapie von Ödemen) - Distante Metastasen (Knochen, ZNS, etc.) Hypofraktionierte Radiotherapie 19

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