kurativ (Ziel der langdauernden Tumorfreiheit, z. B. nach 5 oder 10 Jahren) bei lokal begrenztem Karzinom, Alternative zur Prostatektomie palliativ

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1 WS 2014/2015

2 kurativ (Ziel der langdauernden Tumorfreiheit, z. B. nach 5 oder 10 Jahren) bei lokal begrenztem Karzinom, Alternative zur Prostatektomie palliativ (zur Symptomlinderung) wenn lokale Beschwerden vorliegen bei (drohenden) Beschwerden von Fernmetastasen

3 Tumorausdehnung (Tumorkategorie: T1 4) Gleason-Score Lymphknotenbefall Prostataspezifisches Antigen im Serum (Referenzbereich: bis 4 ng /ml, aber: es gibt auch Prostata CA bei PSA von z. B. 2!

4 Tumorausdehnung (Tumorkategorie: T1 4)

5 c/pt 3a:Prostatakapsel überschritten c/pt 2 a/b: eine Hälfte befallen c/pt 3b: Samenblasen befallen c/pt 2c: beide Hälften befallen c/pt 4: Tumor infiltriert in Nachbarorgane

6 Tumorausdehnung (Tumorkategorie: T1 4) Gleason-Score (Histologischer Differenzierungsgrad)

7 Zusätzlich zum sonst bei malignen Tumoren üblichen Grading Herkömmliche s Grading Gleason Score G 1 <=6 G 2 7 G

8 Tumorausdehnung (Tumorkategorie: T1 4) Gleason-Score Lymphknotenbefall

9 Wahrscheinlichkeit eines Lymphknotenbefalls im Becken = ([Gleason Score 6] x 10) + Praktisches Beispiel: 76 jähriger Mann TRUS Befund: c T 2 Stanzbiopsien: Histologisch Gleason Score 6 PSA im Serum: 16.4 ng /ml Serum Wahrscheinlichkeit eines Lymphknotenbefalls : 5,5 % Bestrahlung nur Prostata

10 Computertomographie + PET mit Cholin

11 Computertomographie des Beckens

12 Primärtumor: Biopsiematerial Diagnose, transrektaler Ultraschall (TRUS), CT, MRT T-Stadium falls keine OP Lymphknotenmetastasen: Berechnung der Wahrscheinlichkeit, falls hohes Risiko: Positronenemissionstomographie (PET) mit Cholin Fernmetastasen: Skelettszintigrafie mit 99 m Technetium (Skelettmetastasen) (alternativ mit 18 Fluor)

13 T-Kategorie, Gleason-Score (Differenzierungsgrad) und Lymphknotenbefall bilden Risikogruppen DSS: disease specific survival = krankheitsfreies Überleben nach primärer Strahlentherapie

14 Prostataspezifisches Antigen im Serum (Referenzbereich: bis 4 ng /ml, aber: es gibt auch Prostata CA bei PSA von z. B. 2! Korreliert mit dem Risiko, im Verlauf Fernmetasten zu entwickeln auch wenn initial keine Fernmetastasen vorliegen (Stadium M 0)

15 Kurativ (Chance auf langdauernde Heilung) auf die Prostata ± Beckenlymphknoten begrenzt Strahlentherapie von Prostata ± Beckenlymphknoten (ohne LK bessere Chancen als mit LK) palliative Therapie (symptomorientiert) Mit Fernmetastasen keine Heilung möglich, Strahlentherapie bei lokalen Problemen und Metastasen

16

17 perkutane Radiotherapie (RT) mit Photonen (= energiereiche Röntgenstrahlen aus Linearbeschleuniger, Tomotherapie) (Protonen= experimentell) Brachytherapie Permanentimplantation von radioaktiven Seeds (bleiben lebenslang im Körper) Kombination aus perkutaner RT und Brachytherapie

18 Prinzip: im Zielvolumen überlappen sich die Bestrahlungsfelder, dort addiert sich die Strahlendosis, Dort wo die Felder sich nicht überlappen, Schonung von Gewebe

19 jedes Bestrahlungsfeld wird in 50 bis 100 kleine Pixel zerlegt, jedes Pixel wird unterschiedlich stark bestrahlt Bessere Anpassung der Strahlendosis an den Tumor verminderte Nebenwirkungen an den kritischen Organen (Organe, an denen sich die akuten und chronischen Nebenwirkungen manifestieren) Beispiel mit 6 Bestrahlungsfeldern, jedes in viele Pixel zerlegt, Höhe der Säulen entspricht Höhe der Strahlendosis Ling CC et al IJROBP 1996; 35:

20 IMRT erlaubt sehr gute Schonung von Rektum und Harnblase geringe Häufigkeit von Langzeitnebenwirkungen Z. B. chronische Proktitis unter 5% Chronische Zystitis unter 5%

21 Linearbeschleuniger=LINAC TomoTherapy

22 Goldkörnchen (Marker) stellen die Prostata sicher dar im CT Vergleich der Computertomographie zur Bestrahlungsplanung (soll) und vor jeder einzelnen Bestrahlung (ist) Differenz soll/ ist wird berechnet in mm, Patient automatisch in 3 Dimenisonen verschoben, bis Goldkörnchen kongruent sind Universitäts- Klinikum Jena

23 Harnblase Rektum Universitäts- Klinikum Jena

24

25 Beta-Strahler = sehr kurze Reichweite, weiche Strahlung = Absorption im Körper, keine Strahlung ausserhalb des Körpers lange Halbwertszeit: 60 Tage wegen Abmessungen: mindestens in einer Dimension mehr als 2 mm per definitionem umschlossener radioaktiver Strahler, damit Teil der Strahlentherapie, nicht Nuklearmedizin

26 Permanentimplantat: radioaktive Körnchen bleiben lebenslang im Köper Vorteil: Strahlendosis sehr fokussiert auf Prostata, höhere Strahlendosis als bei Bestrahlung von aussen=perkutan möglich, einmalige Implantation, Strahlenwirkung über viele Wochen Gute Langzeitkontrolle des Tumors (=Heilung) nur bei low-grade-tumoren (bis Gleason 6)

27

28

29 85% der Transplantatniere erhalten weniger als 5 Gy Risiko der radiogenen Nephropathie nach 5 Jahren: < 5%

30

31 Besonderheit beim nicht-operierten Prostatakarzinom

32 vergleichbare Ergebnisse nach OP und Radiotherapie, wenn hohe Strahlendosis angewandt wird Radiotherapie > 72 Gy ProstataSeeds alleine Seeds + Radiotherapie Radikale Prostatektomie Kupelian P et al. IJROBP 2004; 58, RT< 72 Gy Keine randomisierte Studien mit Vergleich, aber Studienergebnisse mit grossen Zahlen

33 gleiche Tumorheilung radikale OP und RT auch in den drei Risikogruppen niedrig, mittel und hoch Keine randomisierte Studien mit Vergleich, aber Studienergebnisse mit grossen Zahlen

34

35 Zwei Möglichkeiten Nachsorge mit regelmäßigen Kontrollen des PSA im Serum (z. B. alle 3 6 Monate) Radiotherapie erst bei biochemischem Rezidiv Sofortige Postoperative Radiotherapie

36 biochemische Rezidivfreiheit Überleben ohne PSA-Anstieg im Serum Häufigkeit von klinischen Rezidiven im Becken Klinischbildmorphologisch Bolla M et al. EORTC trial The Lancet. 2005;366:

37

38 Bei nahezu allen Tumorerkrankungen wird ein Rückfall (Rezidiv) aufgrund von Bildgebung diagnostiziert Ausnahme: Prostata CA, Erkennung des Rezidivs sehr früh durch Anstieg des PSA im Serum, auch wenn noch kein Nachweis eines Rezidivs mit bildgebenden Verfahren möglich (Röntgen, Szintigraphie, Ultraschall, CT, MRT)

39 Anstieg des PSA im Serum nach einer längeren stabilen Phase auf niedrigem Niveau, z. B. unter Nachweisgrenze nach Operation Anstieg von einem Plateau nach Radiotherapie

40 Nach Operation bei niedrigem PSA ohne Fernmetastasen Lokale Radiotherapie Prostataloge nach primärer kurativer Radiotherapie mit und ohne Fernmetastasen Hormonelle Therapie, Chemotherapie, abhängig von der Tumorausbreitung

41 so früh wie möglich! Je niedriger der PSA- Wert, umso höher die Wahrscheinlichkeit der langfristigen lokalen Tumorkontrolle (Progressionsfreiheit) Stephenson AJ et al. JCO 2007;25: PSA im Serum [ng/ml] 0,5 0,51-1,0 1,01-1,5 1,5

42 palliativ (zur Symptomlinderung) wenn lokale Beschwerden vorliegen bei Fernmetastasen Vorlesung Metastasentherapie /Palliativmedizin

43

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