Prostatakarzinom. Frank Zimmermann. Petersgraben 4 Röntgenstrasse 10.

Transkript

1 Prostatakarzinom Frank Zimmermann Klinik für Strahlentherapie Institut für Strahlentherapie Universitätsspital Basel MVZ Lörrach Petersgraben 4 Röntgenstrasse 10 CH 4031 Basel D Lörrach

2 Behandlung des Prostatakarzinoms hochgradige PIN lokal begrenzt Rezidiviert: - Lokal - PSA metastasiert hormonresistent T1-T4N0-1M0 PSA < 10 vs. > 10 Gleason < 7 vs. > 7 M 1 M 1 Zeit (Jahre) Behandlungsoptionen: radikale Prostatektomie externe Radiotherapie Seeds (frühe Stadien!) Watchful waiting (frühe Stadien, geringe Lebenserwartung) Hormontherapie Hormontherapie Chemotherapie

3 Primäre Therapie Welche denn? 768 Pat., Stadium T1/2, Gleason < 8, PSA < 20 ng/ml - Radikale Prostatektomie 40 % Raus! - Externe Strahlentherapie 31 % Angst! - Interstitielle Brachytherapie 21 % Lifestyle! - Aktive Überwachung 8 % Variabel? Nach Beratung durch - Urologe - Radioonkologe - uroonkol. Krankenschwester 87,6 % zufrieden, 92,9 % wieder so Anandadas et al, 2010

4 Primäre Therapie Welche denn? Info durch Entscheidungshilfe Radikale Prostatektomie Externe Strahlentherapie Interstitielle Strahlentherapie Van Tol-Geerdink et al, 2012

5 Primäre Therapie Welche denn? Perez et al, 2012

6 Primäre Therapie Welche denn? 3 kleine randomisierte Studien (<100 Patienten) ohne Resultate Vergleiche in vergleichbaren Tumorstadien: krebsspezifisches Überleben gleich Potters, RO 2004; Kupelian IJROBP 2004

7 Sexualfunktion, Harnkontinenz, Darmfunktion Baseline: Abweichung 2 Jahre nach Therapie: >15 Punkte <15 Punkte

8

9 240 Pat., Therapie Op 78 % 68 % RT 18 % 17 % Seeds 4 % 15 % (Unentschl. 8 % 2 %) Van Tol-Geerdink et al, 2012

10 Strahlentherapie Heemsbergen et al. 2014

11 Reicht die Hormontherapie nicht? 2 randomisierte Studien: antihormonelle Therapie +/- RT ca Patienten, > 80% high risk (Widmark, Lancet 2009; Warde, Lancet 2011) Jeder cm0 ProstataCa-Patient mit einer tumorunabhängigen Lebenserwartung von 7 Jahren ist mit einer alleinigen antihormonellen Therapie unterbehandelt! Gesamtüberlebensvorteil durch zusätzliche RT mindestens 10% absolut

12 Strahlentherapie, Hormone, Bisphosphonate 4-Arme: 6 Monate Hormontherapie Gy Gy + 12 Monate Hormone Gy + Bisphosphonat Gy + 12 Monate Hormone + Bisphosphonat Lokal fortgeschrittene Tumoren Denham et al. 2014

13 Strahlentherapie, Hormone, Bisphosphonate Denham et al. 2014

14 Standard der Strahlentherapie Gesamtdosis: ca. 74 Gy Technik: IMRT und IGRT Begleitende Hormontherapie: - 6 Monate bei mittlerem Risiko - >18 Monate bei hohem Risiko (Gleason >8; PSA bleibt > 0,2 ng/ml) Creak et al. BJC 2013; Son et al. 2014; Michalski et al. 2013

15 Therapie beim Tumorrezidiv

16 Sekundäre Therapie Welche denn? Radikale Prostatektomie nach Strahlentherapie Externe Strahlentherapie nach Prostatektomie Interstitielle Strahlentherapie nach Strahlentherapie Hormontherapie und anderes

17 Prostatektomie nach perkutaner Radiotherapie 5-J-BNED 55 % PSA < 4 ng/ml 86 % PSA 4-10 ng/ml 55 % PSA > 10 ng/ml 37 % Mediane Progressionsfreiheit 6,4 Jahre Gravierende Komplikationen % Inkontinenz % Künstlicher Harnsphinkter 23 % Bianco et al., IJROBP 2005

18 Relevante, offene Fragen Sofort postoperativ oder bei Tumorwachstum Wenn erst bei Tumorwachstum: wann genau? Wie viel Dosis, und wie aufgeteilt? Braucht es dann Hormone? Benötigen wir Röntgenuntersuchungen?

19 PSA-Rezidiv und Strahlentherapie PSA RPR + 6 Wochen Mit PSA > 0.2 ng/ml: 1-J. Anstieg in 86 % 3-J. Anstieg in 100 % Anstieg des PSA: > 0,2 ng/ml + 2. Anstieg Erkennbare Metastase: 8 J Tod: 5 J Monate - Jahre Raldow et al Freedland et al Pound et al. 1999

20 Wert der Strahlentherapie bei Rezidiv 10-Jahres tumorspezifisches Überleben (635 Pat.): Beobachtung: 62 % Rezidiv-Bestrahlung: 86 % (p< 0.001) Für pt3 ÜL mit SRT: 98 vs. 89 % Kein Einfluss der Hormontherapie Trock et al. 2008

21 Wert der Strahlentherapie bei Rezidiv Johnson et al. 2014

22 Wert der Strahlentherapie bei Rezidiv Moreira et al. 2009

23 Wert der Strahlentherapie bei Rezidiv Moreira et al. 2009

24 Wo liegen die Rezidive Wang et al. 2014

25 Festlegung des Zielgebietes Seminal vesicle area when infiltrated and retained parts of seminal vesicles Basis of prostate, cranial part of vesicourethral anastomosis Basolateral area Prostatic apex, caudal part of vesicourethral anastomosis Poortmans et al Michalksi et al Wiltshire et al. 2007

26 Rezidivfreies Überleben nach Strahlen Autor Pat. Kontrolle (Mon) 5-J-bÜL (%) Buskirk Cremers Geinitz McDonald Neuhof Pazona Peyromaure Pisansky Stephenson Ward /66

27 Beginn nach Op oder später

28 Studienlage 3 randomisierte Studien: OP +/- adjuvante Strahlentherapie ca Patienten, > 80% hohes Risiko PSA-Rezidivfreiheit: 50-60% ohne RT vs % mit RT nach 5J. Vorteil auch im Gesamtüberleben bei langem Verlauf sichtbar 6J 9J Bolla, Lancet 2005/2013; Wiegel, JCO 2009/2014; Thompson, JUR 2009

29 Vergleich mit postoperativer Strahlenther. Höhere Tumorlast Höheres Risiko von Metastasen Fehlende randomisierte Studien Fehlende Sicherheit und höheres Risiko des Therapieversagens (lokal: Dosis; Regional: bestrahltes Gebiet; Systemisch: nicht sinnvoll) Raldow et al Parker et al King, Kapp 2008 Thompson et al. 2009

30 Risikofaktoren für ein Rezidiv pt 3 a-b Tumor Positive Schnittränder Hohe präoperative PSA-Werte Tumorbefallene Lymphknoten PSA-Nachweis nach Op 45 % PSA-Rezidiv 30 % Metastasen nach 10 Jahren Wiegel et al. 2015

31 Risikofaktoren für ein Rezidiv Wiegel et al. 2015

32 Risikofaktoren für ein Rezidiv Wiegel et al. 2015

33 Vergleich mit postoperativer Strahlenther. Gleason Score < 8 (95 Pat.) pt3 R0 pt2 R1 Kein Unterschied beim Überleben zwischen postoperativer Strahlentherapie und Therapie bei Tumornachweis D Amico et al. 2010

34 Vergleich mit postoperativer Strahlenther. Freie Schnittränder und kein Befall der Lymphbahnen (219 Pat.) Vorteil der postoperativen Strahlentherapie Budiharto et al. 2010

35 Hilft uns der PSA-Wert Höherer PSA-Wert ist gefährlicher (> 1,0 ng/ml) Hilfe ultrasensitiver PSA-Test unklar (<0,01 ng/ml) Postoperative Strahlentherapie ab PSA > 0,2 ng/ml Tilki et al. 2014

36 Berechnung eines Risikos nach Op Eggener et al. 2011

37 Nebenwirkungen der Strahlentherapie 5-Jahresnebenwirkungen > 1: GU: 12% GI: 4 % Besser für die spätere als für die frühe Strahlentherapie Feng et al. 2007

38 Relevante Frage: wann loslegen

39 Optimale Auswahlkriterien für späte RT Gleason score: < 8 PSA-Verdoppelungszeit: > 10 Monate Lymphknotenstatus: p/cn0 Schnittränder: positiv Hormontherapie: + (aber: Trock et al. 2008)??? PSA bei Beginn der RT: < 2.0 (< 1.0/0.5) ng/ml (Pound et al: natürlicher Verlauf mit 0.2!) Stephenson et al. 2007

40 Offene Studie: RADICALS Ungünstige pathologische Faktoren: Sofortige RT vs. RT bei PSA> 0.1 ng/ml Hormonelle Therapie 0, 6, 24 Monate 4000 Patienten geplant Parker et al / 2010

41 Frage der Dosis und Fraktionierung

42 Technik und Dosis der späten RT Kombination von äusseren und inneren Strahlen: Optimale Dosis und Schema unklar Äussere Strahlen alleine (IMRT): Gy (75 Gy) in 2.0 Gy ED 52.5 Gy in Gy ED Valicenti et al Parker et al King et al De Meerteer et al. 2008

43 Gesamtdosis der späten RT 64 vs. 70 Gy: 300 Pat. randomisiert in Studie King, Kapp 2008

44 Nebenwirkungen der späten RT 75 Gy Späte Nebenwirkungen > 1: GU: 5 % 35 % GI: 3 % 15 % Gesamt 6.8 % > 40 % 3-4 NW 0 % 5 % Wiegel et al De Meerleer et al. 2008

45 Bedeutung der Hormontherapie

46 Bei hohem Risiko Vorteil mit Hormone Bei positiven Lk, bei sehr hohem PSA-Wert Besseres rezidivfreies Überleben Kein Vorteil für Gesamtüberleben Mehr Nebenwirkungen

47 Brauchen wir weitere Untersuchungen

48 Untersuchungen vor der späten RT Skelettscintigraphie Kernspin Cholin-PET wenn präop. PSA > 10 ng/ml PSA Anstieg > 0.5 ng/ml Monat positive Schnittränder extracapsuläre Ausdehnung Samenblasenbefall nicht empfohlen, nicht bezahlt bei PSA > 2.0 ng/ml? Antikörper-Scintigraphie nicht belegt Beresford et al Giovacchini et al. 2010

49 Schlussfolgerung - Adjuvante vs. Salvage: RADICALS Lebenserwart.< 5 J, pt 2 R1, präop PSA < 10, postop PSA < 0.1, Gl <7 - Start: bei PSA-Anstieg > 0.2 und < 0.5 ng/ml - Externe Strahlentherapie 70 Gy (IMRT/IGRT): SAKK - Keine Hormone bei frühen/intermediären Risiken - Untersuchung mit Skelettszintigraphie / MRT bei hohem Risiko

50 Schlussfolgerung 3 randomisierte Studien: Resektion +/- Strahlentherapie ca Patienten, > 80% high risk (Bolla, Lancet 2005; Wiegel, JCO 2009; Thompson, JUR 2009) - PSA-Rezidivfreiheit: 50-60% ohne RT vs % mit RT nach 5J. - Vorteil auch im Gesamtüberleben bei längerem Follow Up sichtbar 6J Jedem Patienten mit pt3 und/oder R1 sollte eine adjuvante Radiotherapie angeboten werden. Spätestens beim PSA-Rezidiv ist eine Salvage-Radiotherapie als einzige noch kurative Behandlung fällig. 9J 50 Prostatakarzinom: Strahl anstatt Skalpell?

51 Vergleich Strahlentherapie gegen Cryotherapie ct 2c-3 cn 0 PSA<25 ng/ml; 62 Pat., 9 Jahre beobachtet 6 Monate Hormone, rand. Cryo- vs. Strahlentherapie 8-J. PSA-freies Überleben: 59,1 RT vs. 17,4 % Cryo Zeit bis zur Progression: 41 M. RT vs. 28 M. Cryo Chin et al., J Urol 2012

52 Rezidivtherapie: Zusammenfassung Nach Prostatektomie - Perkutane Radiotherapie Rezidivfreiheit ca. 50 % Niedrige Toxizität - HIFU Rezidivfreiheit < 30 % Mittlere Toxizität - Cryotherapie Experimenteller Ansatz - Interstitielle Radiotherapie Experimenteller Ansatz Nach Radiotherapie Prostatektomie bei Lebenserwartung > 10 J. HIFU, Cryotherapie Rezidivfreiheit < 30 % Interstitielle Radiotherapie Experimenteller Ansatz Nach Cryo-/HIFU-Therapie unklar, keine Empfehlung

53 Antiandrogene Therapie bei Metastasen/PSA-Anstieg - Frühe HT vs. späte: bei Problemen frühe Therapie; weniger Komplikationen durch Metastasen - Intermittierend vs. kontinuierlich: Überleben mit kontinuierlich gering besser, wenn wenig Tumorlast; etwas bessere Sexualität, weniger Hitzewallungen, weniger Kosten bei intermittierend Niraula et al., J Clin Oncol 2013; Hussain et al. New Nelg. J Med 2013; Alva et al. Curr Treat Otions Oncol 2014