Externe Strahlentherapie Indikationen und Techniken beim Prostatakarzinom

Transkript

1 Externe Strahlentherapie Indikationen und Techniken beim Prostatakarzinom Dr. med. O. Waletzko, Praxis für Strahlentherapie am Klinikum Dortmund

2 Falsche Informationen über Strahlentherapie: nach der Therapie setzt man Strahlung frei? nur sinnvoll wenn nicht operiert werden kann? minderwertige Heilungschancen geg. OP? keine Langzeitergebnisse verfügbar? nach Strahlentherapie keine OP möglich? Patienten dürfen nicht waschen / duschen? schwere Enddarm- und Blasenschäden? stets Impotenz und Inkontinenz?

3 Einsatzgebiete für externe Strahlentherapie Primäre Strahlentherapie des Prostatakarzinoms Strahlentherapie postoperativ ( adjuvant ) Strahlentherapie bei Rezidiv ( Salvage -RT) Strahlentherapie bei Metastasen Strahlentherapie bei Gynäkomastie

4 Techniken der Strahlentherapie Externe, perkutane Strahlentherapie (Teletherapie): Konformale 3D-Strahlentherapie (3D-CRT) Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) Experimentelle Strahlentherapie mit Protonen / schweren Ionen

5 Strahlentherapie in der neuen Leitlinie

6 Strahlentherapie in der neuen Leitlinie

7 Strahlentherapie in der neuen Leitlinie

8 Strahlentherapie Grundprinzipien Unterschiedliche Reparaturfähigkeiten von gesunden und malignen Geweben: Prinzip der Fraktionierung - Aufteilen der Strahlendosis in Einzelfraktionen zur Erholung der Normalgewebe Meist ca. 8 Wochen Behandlungsdauer

9 Dreidimensionale Lösungen!

10 Was aber hier tun????

11 Was aber hier tun? 3D-CRT: Computergetützte, dreidimensionale, konformale Strahlentherapie IMRT: IntensitätsModellierte RadioTherapie

12 Ablauf von 3D-CRT/ IMRT Bestrahlungsplanungs-CT Konturieren von Zielvolumen und Normalgeweben 3D-Rechnerplanung und Planoptimierung Simulator-Verifikation Durchführung der Bestrahlung

13 Technik der IMRT Der MLC wird dynamisch: Es bewegen sich die Lamellen während der Bestrahlung dynamisch über das Strahlenfeld ( Sliding Window -Technik)

14 Dosis bei Prostata- Bestrahlung Standard: Mindestens 72 Gy Gesamtdosis. Niedrigere Dosen führen zu deutlich schlechteren Heilungsraten. Bei Bewertung von Studienergebnissen: Unbedingt die Dosis der durchgeführten Bestrahlung beachten!

15 Dosis bei Prostata- Bestrahlung Bestimmte Patienten können von einer Erhöhung der Bestrahlungsdosis profitieren: Z. B. Steigerung der Dosis von 70 auf 78 Gy: Senkung der Metastasierungsrate und Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens (Pollack: Journal of Clinical Oncology, Vol 18, No 23 (December 1), 2000: pp )

16 Ergebnisse der Strahlentherapie 561 IMRT Prostata Bestrahlungen mit 81 Gy: Nach 8 Jahren Heilung in 89%, 78% und 67% (je nach Stadium) Potenzprobleme 43% Enddarm NW III 0,1% Enddarm Blutungen < 2% Harnröhrenverengung 3% (M. Zelefsky et al., The Journal of Urology, Vol. 176, , October 2006)

17 Ergebnisse der Strahlentherapie 2991 behandelte Patienten ausgewertet: Radikale Prostatektomie 3D CRT Bestrahlung mit bis 72 Gy oder mehr Seed-Implantation Kombination aus externer RT und Afterloading (Kupelian et al., Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 58, No. 1, pp , 2004)

18 2991 Patienten mit frühem Prostatakarzinom

19 Langzeitergebnisse nach Strahlentherapie Pat. mit niedrigem Risiko, (PSA < 10 ng/ml, GS < 7, T-Stadium < T2b) Heilungsrate nach 5 Jahren: Bis 94% Heilungsrate nach 10 Jahren: 78-89% D. Kuban (MDACC), M. Zelefsky (MSKCC), ASCO 2006 Prostata Meeting, Atlanta, GA

20 Nebenwirkungen externer Strahlentherapie Grundsätzlich möglich sind meist vorübergehende Beschwerden an Enddarm, Harnblase, seltener bzgl. Potenz und Harnkontinenz Müdigkeit und Durchfälle sind bei alleiniger Bestrahlung der Prostata selten bzw. sehr selten, Übelkeit und Hautprobleme gibt es extrem selten. Therapie fast immer komplett ambulant möglich.

21 Nebenwirkungen externer Strahlentherapie Spätkomplikationen an Enddarm und Harnblase sind Dank moderner 3D-Technik sehr selten geworden, auch Operationen im Becken nach vorausgegangener Strahlentherapie sind prinzipiell möglich. Zusatzerkrankungen (Diabetes Mellitus, vorausgegangene Becken OP, TURP etc., Einnahme von Gerinnungshemmern) können u. U. zu vermehrten NW führen, machen eine RT meist dennoch ohne Probleme möglich.

22 Nebenwirkungen externer Strahlentherapie Potenzerhalt nach 3 Jahren in bis zu 70-85% Wenn es zu einer Verschlechterungen der erektilen Funktion nach Strahlentherapie kommt, geschieht dies üblicherweise in den ersten beiden Jahren nach der Strahlentherapie, stärkere Veränderungen danach sind meist nicht zu erwarten. (Siglin et al. Time of decline in sexual function after external beam radiotherapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys (2010) vol. 76 (1) pp. 31-5)

23 Nebenwirkungen externer Strahlentherapie Falls nach externer Strahlentherapie Erektile Dysfunktion (ED) auftritt, ist in etwa 75% mit Sildenafil (Viagra ) eine Besserung der Potenz möglich

24 Nebenwirkungen externer Strahlentherapie Rund ein Viertel aller Patienten hat vorübergehend leichte Blasenbeschwerden, die nach Therapie rasch wieder abklingen. Spätkomplikationen liegen bei unter 0,2% Harninkontinenz nur in < 0,4%

25 Nebenwirkungen externer Strahlentherapie Enddarm-Beschwerden stark abhängig von bestrahltem Darmvolumen und von der Dosis NW I und II mit moderner Technik unter 5% Spätkomplikationen nur noch sehr selten (chronische Geschwüre, Verengungen, Fisteln)

26 Strahlentherapie postoperativ ( adjuvant ) oder beim biochemischem Rezidiv ( salvage )

27 Begriffliche Definitionen (S3-Leitlinie-Prostatakarzinom, 09/2009): Adjuvante Strahlentherapie: Postoperative perkutane Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie nach Erreichen des definierten PSA-Nullbereichs. Biochemisches Rezidiv nach radikaler Prostatektomie: Ein in mind. zwei Messungen bestätigter PSA-Wert > 0,2 ng/ml. Salvage Strahlentherapie: Postoperative perkutane Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie bei PSA-Persistenz oder PSA-Erhöhung > 0,2 ng/ml.

28 Strahlentherapie bei biochemischem Rezidiv Empfehlungen: Therapiebeginn möglichst schon bei PSA < 0,5 ng/ml! Mit höherem PSA zu Beginn der Salvage RT sinken die Aussichten auf lokale Kontrolle, bei RT mit PSA 0,5 ng/ml, ca. 50% Heilung nach 6 Jahren möglich!

29 A. Stephenson et al., JCO 2007 je nach PSA-Level bei RT-Beginn 48% 40% 28% 18%

30 Adjuvante Strahlentherapie Adjuvante RT: Diskussionen über Notwendigkeit seit Jahrzehnten, Argumente meist basierend auf Einzelfällen Jetzt liegen Daten 3 großer Studien mit > 1800 Patienten, die ähnliche Ergebnisse zeigen, vor: 1992: EORTC Studie, Publikation : ARO 96-02/AUO 09/95 Studie, Publikation : SWOG-Trial S8794, Publikation 2009

31 M.Bolla: EORTC-Studie Resektionsstatus stärkster Prognosewert für PSA rezidiv-freies Überleben nach postoperativer RT: mit Bestrahlung Bei tumortragenden Resektionsrändern (SM+) war eine Verbesserung des progressionsfreien Überlebens nachweisbar ohne Bestrahlung

32 I. Thompson: SWOG S Studie

33 I. Thompson: SWOG S Studie 1987: SWOG S8794 Studie: 425 Pat. pt 3 N 0 M 0 +/- RT Primärer Endpukt: Metastasenfreies Überleben 2006: Publikation, med. Nachbeobachtungszeit 10,6 Jahre Verbesserung von metastasenfreiem Überleben und Gesamtüberleben durch adjuvante RT - keine Siginifikanz. Aber: PSA-rezidivfreies Überleben hoch signifikant durch adjuvante RT verbessert, Notwendigkeit einer Hormontherapie um mehr als die Hälfte reduziert

34 I. Thompson: SWOG S Studie 2009: Update nach Nachbeobachungszeit von 12,6 J Dabei signifikante Verbesserung von: Metastasenfreies Überleben Gesamtüberleben (13,5 J. vs. 15,2 J.) 70 Pat. erhielten im Verlauf eine Salvage-RT, eine Salvage RT oder Hormontherapie konnten den ÜL- Vorteil der adjuvanten RT jedoch nicht kompensieren!

35 Lebensqualität / Nebenwirkungen: Alle 3 zitierte Studien berichten über nur geringe Raten an Akut- und Spät-NW der adjuvanten RT: Spät-NW III < 5%, IV Spät- NW 0% Zu berücksichtigen ist: In zwei der Studien (EORTC und SWOG 8794) war keine 3D-Bestrahlungsplanung erfolgt. Durch 3D-CRT können Akut- und Spät-NW bewiesenermaßen noch weiter reduziert werden.

36 Argumente pro adjuvante RT: In drei randomisierten Studien: Signifikanten Senkung des Risikos für ein PSA-Rezidiv durch adjuvante RT (mit vergleichsweise niedriger rel. gut verträglichen Dosis) In der SWOG-Studie: Signifikante Verbesserung von metastasenfreiem ÜL und Gesamt-ÜL durch adjuvante Radiotherapie! Senkung des Bedarfs von Hormontherapien (die in der SWOG Studie beträchtliche NW hatten)

37 Adjuvante RT - Fazit für die Praxis: Die Bedeutung der adjuvanten RT im Stadium pt3 ist gestiegen - erstmals Überlebens-Benefit nachweisbar! Langzeit-Ergebnisse auch der anderen Studien zum Thema werden mit Spannung erwartet. Bei günstigem NW-Profil der modernen 3D-Bestrahlung sollte - falls keine Hinderungsgründe dagegen sprechen (wie z.b. post-op noch unbefriedigende Urinkontinenz) - die Indikation zur RT großzügig gestellt werden.

38 Strahlentherapie bei Knochen- und Lymphknotenmetastasen

39 RT von Knochenmetastasten Externe Strahlentherapie bei Knochen- Metastasen kann in bis zu 90% zu Beschwerdebesserung führen, völlige Schmerzfreiheit in ca. 60% zu erwarten Auch bei Metastasenbestrahlung Vorteile durch 3D-CRT bzgl. niedrigerer Nebenwirkungsraten Bei fraktionierter RT über mehrere Wochen Vorteile bzgl. länger anhaltender Wirkung

40 RT von Knochenmetastasten Bei metastatischer Myelonkompression können Lähmungserscheinungen oft zurückgebildet werden oder bei rechtzeitigem Einsatz neurologische Ausfälle vermieden werden Bei osteolytischen Knochenmetastasen mit verminderter Stabilität bzw. bestehender Frakturgefahr kann die Häufigkeit für Skelett- Komplikationen gesenkt werden

41 RT von LK-Metastasen Externe Strahlentherapie kann bei LK-Metastasen, die unter Hormontherapie progredient sind, Erleichterung bringen bzw. helfen Komplikationen zu vermeiden (Oedeme, Thrombosen, Schmerzen). Häufige Lokalisationen sind neben der Beckenetage die retroperitonealen paraaortalen LK (Nachbarschaft zu den Nieren!) sowie Supraclavicular- / Halsregion

42 Strahlentherapie bei Gynäkomastie

43 RT bei Gynäkomastie: Bei Hormon- bzw. Hormonentzugsbehandlung Gynäkomastie in ca. 15% - 50% der Fälle, je nach angewendeten Substanzen Brustdrüsenvergrößerung häufig mit Jucken, Brennen und Schmerzen verbunden

44 RT bei Gynäkomastie: Niedrig dosierte Strahlentherapie (ca. 20 Gy) kann prophylaktisch die Gynäkomastierate senken: Reduktion der Häufigkeit um ca % Bei bereits bestehenden Schmerzen kann eine etwas höhere Dosis hilfreich sein: Beschwerdebesserung in nahezu 100% möglich! Bis auf passagere Rötung und/oder Spannungsgefühl keine Nebenwirkungen

45 Fazit externe Strahlentherapie - Primärtherapie - In frühen Stadien Heilung möglich Auch in fortgeschrittenen u. U. inoperablen Stadien zur Kontrolle bestehender Beschwerden bzw. zur Vermeidung lokaler Komplikationen einsetzbar

46 Fazit externe Strahlentherapie - Primärtherapie - Der OP gleichwertige Heilungsraten sind auch in frühen gut operablen Stadien mit modernen Strahlentherapie-Verfahren möglich. Langzeit-Ergebnisse sind verfügbar: Krankheitsfreiheit nach 10 Jahren: 78-89% Vorsicht bei Bewertung von Literaturdaten: Bestrahlung ist nicht gleich Bestrahlung!

47 Fazit externe Strahlentherapie - Primärtherapie - Dank fortschrittlicher 3D-CRT oder IMRT Belastung von Rektum und Harnblase erheblich reduziert. Dank moderner Vielfelder-Technik minimale Hautbelastung, durch Tätowierung Waschen, Duschen, Baden problemlos möglich.

48 Fazit externe Strahlentherapie - postoperativ - Durch adjuvante postoperative Bestrahlung für Risiko-Gruppen: Verbesserung des Gesamtüberlebens! Senkung der Metastasierungsrate Bei Rezidiv nach Operation: Heilung durch zusätzlich Bestrahlung oft noch möglich

49 Fazit externe Strahlentherapie - Allgemeines - Nicht invasives, sicheres Verfahren mit wenig Nebenwirkungen Auch bei älteren Patienten mit mehrfachen Begleiterkrankungen durchführbar Auch in fortgeschrittenen Krankheitsstadien erfolgreich, ggf. mit simultaner HT

50 Fazit externe Strahlentherapie - Allgemeines - Bei Metastasen Linderung von Beschwerden Vermeidung von Komplikationen Komplett ambulant durchführbar, Kostenerstattung ist gesichert

51 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!