Thomas G. Wendt Stand 31. Januar 2013

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1 Thomas G. Wendt Stand 31. Januar 2013

2 Prätherapeutisch: Posttherapeutisch: FIGO ptnm (UICC) ( Féderation Internationale de Gynécologie et d Obstétrique) TNM (UICC) (UICC= Union International Contre le Cancer)

3 Operation ±prä /postoperative RT Alleinige (radikale) Radiotherapie ±ChT (perkutan und Brachytherapie) Zytostatische Chemotherapie (ChT) Therapiekonzepte hängen vom prätherapeutischen Stadium ab! Früher: nur bimanuelle Untersuchung Heute: auch laparoskopische Diagnostik radikale OP möglich?

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5 1. Parametrane Infiltration bis zur Beckenwand (Spatium paracervicale) 2. Infiltration distales Vaginaldrittel

6 IV a: Harnblase,Rektum IV b:fernmetastasen individuelle palliativ sympt. Therapie Bestrahlung Becken / MTS bei Blutung ggf. Afterloading Kombination mit Chemotherapie IVa: ggf. Exenteration

7 Wichtiger prognostischer Faktor Beeinflußt Indikation zur Radiochemotherapie Beeinflußt das Zielvolumen der Radiotherapie Cave: Lymphknotenbefall wird nicht im FIGO Stadium berücksichtigt

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9 perkutan Brachytherapie Intravaginal (postoperativ) Intrauterin (primär) In aller Regel: Kombination aus perkutaner Teletherapie und Brachytherapie

10 Primärtumorbett und Beckenlymphknoten Mit Linearbeschleuniger (LINAC) 15 MV Photonen = ultraharte Röntgenstrahlen Dosisverteilung bei Intensitätsmodulierter Radiotherapie (IMRT)

11 Dosisverteilung: Einzeldosis 5 Gy, insgesamt: 2 mal 5 Gy/2 Wochen zusätzlich zur perkutanen Beckenbestrahlung Scheidenstumpf (postoperativ)

12 Primärtherapie = alleinige = radikale Radiotherapie Im Gegensatz zu postoperativ Messung der Dosis in Harnblase und Rektum 1 Applikator für Radionuklid 192 Iridium 2 Sonde im Rektum mit Dosimetern 3 Sonde in der Blase mit Dosimeter

13 Applikatoren: Metall /kunststoffhüllen, die inaktiv placiert werden und nach Kontrolle der korrekten Lage (Röntgen) mit radioaktiven Nukliden beladen werden (Nachladeverfahren, Afterloading) intrauterin Scheidenstumpf (postoperativ) Vorteil für Personal: keine Strahlenbelastung während Placierung

14 Vorteil der Brachytherapie für Patient: steiler Dosisabfall zu Rektum und Blase dadurch gute Schonung

15 Zielpunkt A Bei alleiniger Radiotherapie: im Punkt A: Gy zur Heilung

16 z. B. bei Cervix Ca: Stadium III Primäre Radiochemotherapie: Intracavitär: Gy (ED 5 7 Gy) Becken: Gy (ED 1,8 Gy) Parametrien/Beckenwand: ggf. Boost Ziel: Punkt A: Beckenwand: Lymphknoten Becken: Lymphknoten paraaortal: (75) 85 Gy Gy Gy Gy

17 Paraaortale Lymphknotenmetastasen

18 Postoperativ: Scheidenstumpf Beckenwand Paraaortale Lymphknoten Bauchdeckenmetastase (regionär)

19 Bildgebung (MRT) sagittal transversal

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21 Oberflächliche Lage: Bestrahlung mit Elektronen

22 Substanz: Cisplatin (40 mg/m² 1x/Woche simultan zur RT) Chemotherapie: alleiniger Einsatz bei Rezidiv oder Metastasen (palliativ, höher dosiert als bei simultaner RT) Radiochemotherapie: Inoperabilität, postoperativ bei Risikofaktoren, selten präoperativ

23 RCHT besser als RT alleine in der Primärtherapie (ohne OP)

24 Impact of age on morbidity and outcome of concurrent radiochemotherapy in high-risk FIGO stage I to IVA carcinoma of the uterine cervix following laparoscopic surgery Thea Laurentius Annelore Altendorf-Hofmann Oumar Camara Ingo B. Runnebaum Thomas G. Wendt J Cancer Res Clin Oncol (2011) 137:

25 Kombination aus 40 Gy perkutan Beckenbestrahlung und Brachytherapie 6 mal 6 Gy intracervical

26 Tumorzellhypoxie bedingt Radioresistenz der Tumorzellen

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28 - 4 6 % d. Genital Tumoren Gipfel Jahre > 90 % Plattenepithel Ca Vorstufe: vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN) Stadium I bis IV Lymphogene drainage in inguinal und iliacal

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31 FIGO I A Invasionstiefe < 1mm Radikale lokale Excision ( wide excision ) d.h. 1 2 cm in sano Da Metastasierungsrisiko < 1% keine Lymphadenektomie Keine adjuvante Radiotherapie

32 FIGO I B Invasionstiefe > 1mm Radikale lokale Excision ( wide excision ) oder radikale Vulvektomie mit bilateraler inguinofemoraler Lymphadenektomie bei pn0: Keine adjuvante Radiotherapie

33 Inguinofemorale LK Dissektion wenn Invasion > 1 mm und Tumorausdehnung > 2cm (pt2) LK Metastasen [Stadium III]: dissektion Keine LK Metastasen: Nachsorge Adjuvante/therapeutische RT der Leistenregionen

34 FIGO II Radikale Vulvektomie mit bilateraler inguinofemoraler Lymphadenektomie adjuvante Radiotherapie wenn 2 Lymphknotenmetastasen mikroskopisch oder 1 makroskopische Lmyphknotenmetastase oder R 1 oder R 2 Resektion nachgewiesen

35 AGO Studie Ca RE 1 n= 1637 pn + inguinal Medianes Überleben (Monate) Ohne postop RT (251) 35,7 Mit postop RT (n= 240) 66,9 Postoperative Radiotherapie verbessert bei nodal positiven Patienten das Überleben J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 5007)

36 FIGO III IV Radikale Vulvektomie mit bilateraler inguinofemoraler Lymphadenektomie ggf. mit Resektion der Nachbarorgane d.h. vordere oder hintere Exenteration Wegen der hohen Morbidität der Exenteration gewinnt die präoperative Radiochemotherapie mit 50 Gy und 5 Fluorouracil, cis Platin oder Mitomycin C vor einer eventuellen Operation zunehmend an Bedeutung.

37 Primäre Radiochemotherapie lokal fortgeschrittener VulvaCA mit 5 FU und Mitomycin C präoperative oder als alleinige Therapie

38 Zielvolumen: Beckenboden, Leisten, iliacale Lymphknoten Dosisverteilung bei intensitätsmodulierter Radiotherapie Schwarze Linie: Zielvolumen Rote Fläche: Strahlendosis %

39 Kürzl R: Die Onkologie. Springer Verlag 2010, pp

40 Überleben nach (mulitmodaler) Therapie Serie der Universitätsfrauenklinik München FIGO Stadium n 5 Jahres ÜL I: 57 68% II: 49 39% III: 18 0% IV: 24 0% Stad IV Stad III Stad II Stad I Kürzl R: Die Onkologie. Springer Verlag 2010, pp

41 Friedrich-Schiller Universität Jena