Ösophaguskarzinom Ist die Chirurgie beim Adeno- und Plattenepithelkarzinom gleichermaßen noch zeitgemäß?

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1 Ösophaguskarzinom Ist die Chirurgie beim Adeno- und Plattenepithelkarzinom gleichermaßen noch zeitgemäß? Prof. Dr. Jörg Köninger Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Katharinenhospital Klinikum Stuttgart

2 Adeno- und Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre Unterschiedliche Entitäten? Embryologie Tumorbiologie Lokalisation Komorbidität (Leberzirrhose, COPD) Ann Surg Oncology 2009 Am J Clin Oncol 2009

3 Adenokarzinom (Barrett) 1/3 der Speiseröhrentumore weiter zunehmend (>50%) Bekannte Risikofaktoren Gastroösophagealer Reflux Adipositas Bekannte Vorläuferläsionen Zunehmende Früherkennung J Surg Oncol 2012 Der Chirurg 2009

4 Prognose Adenokarzinom Multimodale Therapiekonzepte 5-JÜLZ nach R0 Resektion 20-40% Zugunsten AEG Typ 1 Enge Korrelation Tumor- und Lymphknotenstatus <4 LK 5-JÜLZ 40% > 4LK: schlechte Prognose Der Chirurg 2012 World Journal of Cancer 2003

5 Adenokarzinom der distalen Speiseröhre Barrettkarzinom Siewert-Klassifikation AEG I-III Intestinale Metaplasie Ann Surg Oncol 2013

6 Behandlungsstrategie: Typ I wie Oesophaguskarzinom subtotale Oesophagus- und proximaler Magenresektion neoadjuvante (Radio-) Chemotherapie (T3N+) Typ II-III wie Magenkarzinom Gastrektomie und distale Oesophagusresektion, (Neoadjuvante) Chemotherapie (T3N+)

7 Adequate Lymphadenektomie bei Oesophaguskarzinom J Clin Oncol 2010

8 Thorakaler Zugang? Standardeingriff: Abdominothorakale Resektion mit mediastinaler Lymphadenektomie J Clin Oncol 2010

9 Plattenepithelkarzinom Rang 6 der Krebserkrankungen bei Männern Polymorbide Patienten C2/Nikotinabusus Leberzirrhose, COPD Schlechte Prognose, Sterberate 93% Ann Surg Oncol 2009

10 Plattenepithelkarzinom 5 JÜLZ ca. 10%-22% Unzureichende Früherkennung (T1 < 10%) fortgeschrittene Tumore (oberes und mittleres Drittel) Hohe perioperative Letalität? (-10%) < 5% im eigenen Patientengut Schlechte Kosten/Nutzenrelation Ann Surg Oncol 2009

11 Lancet Oncology 2007

12

13 Neoadjuvante Therapie beim Oesophaguskarzinom Verbesserung der Prognose RCT +13%, CT + 7% 2 year survival Je schlechter die Chirurgie desto besser der Effekt neoadjuvanter Behandlung Plattenepithel- Ca > Adenokarzinom Lancet Oncology 2007

14 Interdisziplinärer Ansatz, multimodale Therapien Stein et al., Der Chirurg 2009

15 Insgesamt schlechte Prognose, Langzeitüberleben <20% Multimodale Behandlung Standard bei T3N+ Was tun bei guter Response? unterschiedliche Strategie bei AC und SCC? Was tun bei gutem Ansprechen? Was tun bei Nicht-Ansprechen? J Clin Oncol 2010

16 172 Patienten SCC oberes und mittleres Speiseröhrendrittel 2 Zyklen Radiochemotherapie (5 FU) Randomisierung der Responder Radiochemotherapie plus Chirurgie vs Radiochemotherapie allein J Clin Oncol 2005

17 Ergebnisse neoadjuvante Therapie und Chirurgie vs. drct: Behandlungsassoziierte Mortalität 12,8% vs 3,5% lokale Kontrolle (Blutung, Dysphagie) besser nach Chirurgie Lokal progressionsfreies Überleben 76,5% vs 52,1% weniger Stenteinlagen nach Resektion Overall Survival äquivalent drct ggf. bei guter Tumorresponse und fortgeschrittenem Tumor J Clin Oncol 2005

18 Lokalrezidiv Überleben drct überlegen? brauchen Responder keine Chirurgie? J Clin Oncol 2005

19 ? J Clin Oncol 2005

20 259 Patienten, prospektiv randomisiert tendenziell fortgeschrittene SCC oberes und mittleres Speiseröhrendrittel (T3) Radiochemotherapie plus Chirurgie vs Radiochemotherapie allein Lediglich Responder inkludiert! J Clin Oncol 2007

21 Ergebnisse: RCT + Chirurgie vs. drct Plattenepithelkarzinom! Medianes Überleben 16 Mon vs 14 Mon 9,3% 3-Monatsmortalität 2 Jahresüberleben 33% vs 39% (ITT) bzw 37% vs 36% (PP) Krankenhausaufenthaltsdauer 61d vs 75 d Lokoregionäres Rezidiv nach 2 Jahren 33% vs 43% Dysphagie und Intervention 24% vs 46% Stenteinlage 7% vs 42% J Clin Oncol 2007

22 RCT + Chirurgie vs. drct Plattenepithelkarzinom Bessere lokale Kontrolle nach Resektion Höhere Morbidität nach Resektion Overall Survival gleichwertig

23 156 Patienten, retrospektive Analyse Adenokarzinom oberes und mittleres Speiseröhrendrittel RCT +/- Chirurgie vs RCT allein Salvage-OP Patienten unter CRT Tougeron et al., J Clin Oncol 2012

24 Tougeron et al., J Clin Oncol 2012

25 Tougeron et al., J Clin Oncol 2012

26 Ergebnisse: Überleben 36 Mon vs 16 Mon Auftreten von Metastasen 20% vs 38% Lokalrezidiv 19% vs 30% Salvage-OP schlechte Ergebnisse - drct keine Alternative zur Resektion beim AdenoCa! Tougeron et al., J Clin Oncol 2012

27 Retrospektive Analyse 173 Patienten, pt1bn0m0 Radikale Ösophagektomie vs. definitive CRT Heilung? Lebensqualität? Motoori et al., J Surg Oncol 2012

28 Gesamtüberleben und progressionsfreies Überleben 3- und 5 JÜLZ Chirurgie vs. drct 87%/77% vs. 77%/68% Tumorfreies ÜL 83%/73% vs. 62%/60% Karzinomassoziierte Mortalität 8% vs. 16% Motoori et al., J Surg Oncol 2012

29 Resektion Radio-Chemotherapie Lokalrezidivrate 11% vs. 30% Langzeitüberleben nach Lokalrezidivresektion definitive RCT keine Alternative! Motoori et al., J Surg Oncol 2012

30 Zusammenfassung: Vielzahl unterschiedlicher Studiendesigns AdenoCa / PlattenepithelCa unterschiedliche Entitäten Vielzahl offener Fragen - Ansprechen auf Induktionschemotherapie prognostischer Marker - Nichtansprechen auf Radio Chemotherapie Salvage OP? - Lokalrezidiv und Lebensqualität nach drct/ neoadjuvanter Therapie und Resektion Hiyoshi et al., Ann Surg Oncol 2014 Motoori et al., J Surg Oncol 2012 Gebski, Lancet Oncol 2007

31 Histologie Lokalisation Allgemeinzustand des Patienten Proximales Plattenepithel-Ca vs distales Adeno-Ca Stahl et al., Ann Surg 2010

32 Fragen, Fragen, immer nur Fragen. Es kann der Käfer den Specht nicht ertragen. Gib mir ein Rätsel auf; ich werde sagen: Da musst du jemand anders fragen. Fragen, Fragen, immer nur Fragen. Ein Fisch kann nicht pfeifen, und ich kann nicht klagen. Gib mir ein Rätsel auf; ich werde sagen: Da musst du jemand anders fragen. Fragen, Fragen, immer nur Fragen. Unsichtbar wird der Honig im Magen. Gib mir ein Rätsel auf; ich werde sagen: Da musst du jemand anders fragen. Aus Puh der Bär von Alan Alexander Milne, 1926

33 2. Symposium Stuttgart Cancer Center Tumorzentrum Eva Mayr-Stihl

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