7. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Dortmund Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen beim Ösophaguskarzinom

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1 7. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Dortmund Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen beim Ösophaguskarzinom Dr. med. Bernd Kroes, Chirurgische Klinik, Klinikum Dortmund ggmbh

2 Epidemiologie 4-5 Neuerkrankungen im Jahr/ Einwohner 13. Stelle der Krebstodesfälle mittleres Erkrankungsalter 67J. deutliche Unterschiede zwischen Plattenepithel- und Adenokarzinomen Adenokarzinome eher zunehmend Männer deutlich häufiger als Frauen (7:1) Barrett- Ösophagus: 100fach erhöhtes Risiko!

3 Anatomie

4 Einteilung Histopathologisch Plattenepithelkarzinom (PECA) Adenokarzinom (ADCA) mesenchymale Tumore, z.b. Leiomyosarkome (selten) Topografisch zervikale Karzinome (oberes Drittel) mit Bezug zur Trachealbifurkation (mittleres Drittel) unterhalb der Trachealbifurkation (unteres Drittel)

5 Anteil PECA / ADCA

6 Lokalisation

7 Adenokarzinom Plattenepithelkarzinom Refluxanamnese Adipositas KHK Alkohol Nikotin COPD Zirrhose Malnutrition Zweitkarzinome (HNO) Compliance schlecht Höheres perioperatives Risiko für PECA- Pat.

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9 Die wichtigsten Prognosefaktoren: Die komplette Tumorresektion (R0- Resektion) T- Kategorie und N- Status postoperative Komplikationsrate Pat. mit Ösophaguskarzinomen sollten in spezialisierten Zentren mit hohen Fallzahlen behandelt werden

10 Klinische Symptomatik grundsätzlich lange symptomlos Dysphagie Gewichtsverlust Sodbrennen Schmerzen, Heiserkeit (Spätsymptome) Diagnose oft im Rahmen einer Routineendoskopie oder: im Rahmen engmaschiger endoskopischer Kontrollen beim Barrett- Ösophagus

11 Diagnostik Endoskopie mit Biopsie und Endosonographie körperliche Untersuchung Laborwerte, insbesondere Leber- und Nierenfunktion CT Thorax/Abdomen Tracheo-/ Bronchoskopie (abh. von Lokalisation) kardiopulmonale Funktionsdiagnostik EKG Lungenfunktion Ergometrie (3 Minuten 100 Watt) Echokardiografie diagnostische Laparoskopie

12 Therapeutisches Vorgehen (I) 1. Staging 2. Kardiopulmonale Funktionsdiagnostik / klinischer Zustand 3. Fallbesprechung interdisziplinäre Tumorfallkonferenz Kleine Karzinome ohne LK- Metastasen, ct1n0 Karzinome ohne LK- Metastasen, ct2-3n0 Endoskopische Mukosaresektion (EMR) Primäre chir. Resektion

13 Therapeutisches Vorgehen (II) Karzinome mit V.a. LK- Metastasen, lokal fortg. Karzinome, ct3-4n0/1 Karzinome mit Fernmetastasen Portanlage, diagn. LSK, evtl. Anlage Ernährungskatheter Neoadjuvante Radio-/ Chemotherapie Sicherung der oralen Nahrunspassage Stent / Bougierung Evtl. Ernährungskatheter Portanlage Chir. Resektion Palliative Chemotherapie

14 Therapeutisches Vorgehen (III) Pat., die aufgrund AZ und Komorbiditäten nicht für eine chir. Resektion in Frage kommen Portanlage Ggf. Ernährungskatheter Definitive Radio-/ Chemotherapie

15 Neoadjuvante Radio-/ Chemotherapie Woche 1: CTx nach FUFAC- Schema mit 5- FU und Cisplatin, Simultan fraktionierte Bestrahlung des Tumors und der Lymphabflusswege mit 50,4 Gy Woche 5: CTx nach FUFAC- Schema mit 5- FU und Cisplatin Neu bei PECA: Carbotaxol wöchentlich (Haarverlust, Neurotoxizität) Woche 1 und 5 stationär, sonst ambulante Therapie In der Regel gute Verträglichkeit Häufigste NW: BB- Veränderungen, Übelkeit, cave: KHK.. sehr gutes Ansprechen v.a. bei PECA

16 Multimodales Therapiekonzept Interdisziplinäre Tumorfallkonferenz: Dienstags, Uhr, Chir. Bibliothek

17 Transthorakale en bloc- Ösophagektomie mit Lymphadenektomie Magenhochzug (Schlauchmagen) mit cervikaler oder hoch intrathorakaler Anastomose Zweizeitiges Vorgehen bei Patienten mit hoher Komorbidität und/oder ausgeprägter Immunsuppression Chirurgisches Vorgehen Transthorakale Ösophagusresektion

18 Chirurgisches Vorgehen verschiedene Techniken (I) Einzeitiges Vorgehen Abdomino- thorakale Ösophagusresektion 1.Laparotomie, Bildung Magenschlauch, Lymphadenektomie im Oberbauch 2.Thorakotomie re., subtotale Ösophagektomie, Lymphadenektomie mediastinal 3.Transhiataler Hochzug des Magenschlauchs, hochintrathorakale Anastomose Standardvorgehen bei Tumoren im distalen Drittel

19 intrathorakale Anastomose

20 Chirurgisches Vorgehen verschiedene Techniken (II) Zweizeitiges Vorgehen Schritt eins: Thorakale Ösophagusresektion 1.Thorakotomie re., subtotale Ösophagektomie (bis zervikal), Lymphadenektomie mediastinal 2.Anlage li.- zervikale Speichelfistel (= Restösophagus) Schritt zwei: Retrosternaler Magenhochzug oder Koloninterponat 1.Laparotomie, Bildung Magenschlauch, ggf. Lymphadenektomie im Oberbauch 2.Retrosternaler Magenhochzug, zervikale Anastomosierung Standardvorgehen bei Tumoren im mittleren Drittel Sicherheitskonzept bei Pat. mit neoadjuvant therapiertem PECA

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23 Chirurgisches Vorgehen verschiedene Techniken (III) Zervikales Ösophaguskarzinom Definitive RCTx Neoadjuvante RCTx (T2-T4) Segmentale Resektion des zervikalen Ösophagus Rekonstruktion mit freiem Dünndarminterponat

24 Komplikationsmöglichkeiten Mortalität: 4% Morbidität: 30% Anastomoseninsuffizienz intrathorakal / mediastinal (8%) Mediastinitis / Pleuraempyem Pat.- Gefährdung hoch Therapie: Drainage und Stent zervikal (20%) Speichelfistel Pat.- Gefährdung niedrig Therapie: Wunderöffnung, offene Wundbehandlung ggf. im Verlauf Bougierung Lungenversagen insbesondere nach RCTx bei PECA intensivmedizinische Therapie Chylusfistel thorakal (5%) Therapie: konservativ bei high- output: Operative Revision Rekurrensparese (7,9%) Aspirationsrisiko Standardisiertes Komplikationsmanagement!

25 Prognose insgesamt gute Langzeitprognose bei kurativ resezierten Patienten Prognose ADCA besser als PECA

26 Ausblick Minimalinvasive Resektionen thorakoskopische Ösophagektomie laparoskopische Magenschlauchbildung komplett minimal- invasives Vorgehen Verbesserung der endoskopischen Techniken für kleine Karzinome

27 Thorakoskopische Ösophagusresektion

28 Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen beim Ösophaguskarzinom - Fazit Patientenselektion Multimodales Therapiekonzept Standardisierte Operationsverfahren Standardisiertes Komplikationsmanagement Behandlung von Ösophaguskarzinomen in Zentren Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!