Ösophaguskarzinom - welcher Patient soll operiert werden?

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1 - welcher Patient soll operiert werden? Prof. Dr. M. Schäffer Klinik für Allgemein-, Viszeralund Thoraxchirurgie

2 Häufigkeit des Ösophagus-Ca 1,5% aller Malignome; 5-Jahres-Überleben 15%

3 (10/ /a) Inzidenz: große regionale Unterschiede Plattenepithel-Ca Rauchen Alkohol Achalasie 10 x Adeno-Ca Refluxkrankheit 43 x Barrett-Ösophagus 100 x Adipositas

4 15% Glatz T, et al. Chirurg 2015 aktuell 2/3 Adipositas Refluxkrankheit Def. der AEG

5 GERD - Barrett-Ösophagus Ösophaguskarzinom 5% Barrett-Risiko bei Refluxkrankheit 10% Ca-Risiko bei Barrett-Ösophagus (?) 20% Letalität d.h. 1/1000 Pat. mit Refluxkrankheit Jankowski et al. BMJ 2011

6 Symptome Dysphagie 89 Gewichtsverlust 56 Retrosternaler Schmerz 34 Regurgitation 19 Speiseröhrenbrennen 7 Singultus 5,5 Heiserkeit 5,5 Globusgefühl 4 Reizhusten 4 Hypersalivation 1,5

7 Diagnostik Endoskopie, Histologie Endosonographie CT-Thorax + Abdomen PET-CT? Tumormarker (SCC, CA19-9, CEA) 10% Diagnostische Laparoskopie vor neoadjuvanter Therapie Tr. Coeliacus-LK: N+(nicht M1a)

8 Diagnostik CT Ultraschall Endo- Ultraschall CT

9 Diagnostik Sensitivität T-und N-Stadium durch CT und Endosonographie 1/2 Fälle 4/5 Fälle

10 Prognose > 50% Stadium III, IV Plattenepithel-Ca Adeno-Ca 5-J-ÜL: 15%

11 Frühkarzinome des Ösophagus Risiko LK-Metastasen Platte Adeno m1 0 0 m2 0 0 m3 9 3 sm sm sm Sgourakis, W J Gastr 2013 Mukosa-Ca: Endoskopische Resektion / submuköse Dissektion Cave: L1, V1, G3, R1 onkologische Resektion

12 OP-Indikationsstellung Staging Individuelle Risikofaktoren

13 Kontraindikation zur Operation Fernmetastasen Bronchusfistel Recurrensparese Stark reduzierter AZ Schwere KHK Schwere COPD (Lungenfunktionsprüfung!) Dialysepflichtige Niereninsuffizienz Leberzirrhose Child B,C

14 -typische perioperative Risikofaktoren Ein postoperativ auftretendes Alkoholentzugsdelir erhöht die Letalität eines Eingriffs um ca. 50 %!

15 OP-Risikoscore Parameter Prä-Op. Einschätz ung Wichtungsfaktor Minimum- Score Maximum- Score Allgemeinzustand 1 bis Kardiale Funktion 1 bis Leberfunktion 1 bis Lungenfunktion 1 bis Gesamt =normal 2= leichte Einschränkung 3= schwere Einschränkung Cave: > 21 Bartels et al. Br J Surg 1998

16 Dilemma Interpretation von Studienergebnissen beim Ösophagus-Ca Studieneinschluss Adeno-/Plattenepithel-Ca Magen-Ca/ AEG/ distales Ösophagus-Ca Staging: nur 65% korrektes T, N-Stadium Komplette Remission : 60% vitale Zellen Responder vs. Non-Responder Unterschiedliche Therapieregime

17 T1b/T2, N0 Primäre Operation: transhiatale Ösophagusresektion abdomino-thorakale Ösophagusresektion Onkologisch gleichwertig Blazeby et al. Br J Surg 2015 Richter et al. Ann Surg 2013 Cochrane Metaanalyse 2013

18 Operation des Ösophaguskarzinoms AEG I AEG II AEG III Abdomino-thorakale Ösophagusresektion Transhiatale Operation (Gastrektomie)

19 Tumor Magenschlauchhochzug Koloninterponat PPI-Dauermedikation senkt Anastomosenstenose (45 vs. 13%)

20 Ösophagus-Resektion: Technik Standard-OP: abdomino-thorakale Ösophagusresektion mit Magenschlauchhochzug, ggf. abdominal-lap. ( Hybrid -OP)

21 Neoadjuvante Therapie ab T3 und alle N+ 47% 34% Medianes ÜL Adeno-Ca: 43 vs. 27 Mo Plattenepithel-Ca: 82 vs. 21 Mo n = % Adeno-Ca 25% Plattenepithel-Ca CROSS-Studie Carboplatin + Paclitaxel + RTx für 5 Wo Van Hagen P, et al. New Engl J Med 2012 Shapiro J, et al. Lancet Oncol 2015

22 Neoadjuvante Therapie ab T3 und alle N+ Hazard-Ratio für Letalität CROSS-Studie Van Hagen P, et al. New Engl J Med 2012 Shapiro J, et al. Lancet Oncol 2015

23 Ösophagus-Adenokarzinom Neoadjuvante Therapie ab T3 und alle N+ Neoadjuvante RCTx > CTx 5-Jahres-ÜL: 9% Neoadjuvante Tx: AEG > mittlerer Ösophagus-Ca Neoadjuvante CTx: jüngere Pat. > ältere Patienten Ronellenfisch U, et al. Cochrane-Metaanalyse 2013

24 Ösophagus-Adenokarzinom Neoadjuvante Therapie ab T3 und alle N+ Neoadjuvante RCTx > CTx 48% vs. 28% 3-J-ÜL Stahl et al. J Clin Oncol 2009 (POET-Studie)

25 Ösophagus-Adenokarzinom Neoadjuvante Therapie ab T3 und alle N+ p = 0,05 n = 105 Adeno-Ca: Neoadjuvante CTx besser/gleich RCTx Carboplatin + Paclitaxel + RTx für 5 Wo Glatz T, et al. Chirurg 2015 Hoeppner J, et al. J Surg Oncol 2014

26 Ösophagus-Adenokarzinom Neoadjuvante Therapie ab T3 und alle N+ n = % Cunningham D, et al. N Engl J Med 2006 (MAGIC-Studie) 23% 75% Magen-Ca 25% Ösophagus- und AEG-Ca Epirubicin, Cisplatin, 5-FU Ychou et al. J Clin Oncol 2011 (FFCD-Studie) 38 vs. 24 %, n = 224 Cisplatin, 5-FU

27 Ösophagus-Adenokarzinom Neoadjuvante Therapie ab T3 und alle N+ R-Status N-Status Sendler et al, Chirurg 2010

28 36% Prognose ist abhängig vom Ansprechen auf neodj. Radio-Chemo-Tx Van de Gaast. N Engl J Med 2012; 366: Vorbehandlung ab T3, jedes N+

29 adjuv. oder neoadjuv.? Schlechte Prognose bei Non-Respondern Absolute 5-J-ÜL-Vorteil 13% Klinische Staging in 35% falsch Adjuv. Tx = 10% ÜL-Vorteil (n = 1992) Speicher PJ, et al. J Thorac Oncol 2015 Zahoor H, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2015 Nur die Pat. werden behandelt, die wahrscheinlich profitieren... Standard in Europa: neoadjuvante RCTx

30 Definitive Radio-Chemo-Tx? Plattenepithel-Ca Patienten in reduziertem AZ + Risikofaktoren 5-J.-ÜL: definitive RCTx = alleinige Chirurgie Vorteile bei Ca des oberen Ösophagus-Drittels bei Nicht-Anprechen: Salvage-OP Luc G, et al. Ann Surg Oncol wenn möglich, immer RCTx + Chirurgie Van HagenP, et al. New Engl J Med 2012

31 Definitive Radio-Chemo-Tx Plattenepithel-Ca Komplette Remission nach RCTx Heilung? Komplette Remission nach RCTx: 32% 1/3 Rezidive nach 12 Monaten (d.h. Heilung 1/5 der Fälle) PET-neg: 60% vitale Tumorzellen Histopath. Remission nach RCTx + Op: 52% 5-J-Überleben Luc G, et al. Ann Surg Oncol 2015

32 oder N+ 4 Wo (8 Wo) Metaanalyse, n = 4200 Sjoquist Lancet Onc 2011

33 Palliativsituation Keine Palliativresektionen!

34 Mukosa-Ca (T1a) endoskopische Resektion T1b, T2, N0 - primäre Operation Abdomino-thorakale/transhiatale Resektion T3, T4, N+ - neoadjuvante Tx, sekundär Op RCTx bei Plattenepithel-Ca CTx oder RCTx bei Adeno-Ca Palliativsituation/reduzierter AZ RCTx (ggf. bei AEG CTx)

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