Interdisziplinäre Behandlung der Karzinome des gastroösophagealen Übergangs und der Magenkarzinome

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1 Interdisziplinäre Behandlung der Karzinome des gastroösophagealen Übergangs und der Magenkarzinome Priv.-Doz. Dr. René Hennig Klinik für Allgemein und Viszeralchirurgie Bad Cannstatt

2 Magenkarzinom & AEG - Therapie Operative Strategien je nach Lokalisation Subtotale Magenresektion Gastrektomie Ggf. transhiatal erweiterte Gastrektomie Sicherheitsabstände Intestinaler Typ 5 cm Diffuser Typ 8 cm Kein Vorteil der Gastrektomie gegenüber der subtotalen Resektion bei Beachten der Sicherheitsabstände und adäquater Lymphadenektomie

3 OP-Techniken PD Dr. René Hennig lap. Pankreaslinksresektion Seite 3

4 Pouch vs. Kein Pouch Keine Überlegenheit des Pouches gegenüber Roux-Y-Rekonstruktion Ernährung QoL Nausea/Vomitus n. 12 Monaten und Reflux nach 1 Monat etwas geringer Ähnliche Komplikationsraten (27 vs. 29%) Randomisiert kontrollierte Studie Y. Ito et al, Gastric Cancer 2015

5 Morbidität und Mortalität Magen- und Ösophagus-Ca 30-Tage Mortalität bis 70. Lj. 4,7% ab 70. Lj. 11,9% ohne Co-Morbidität 3,6% 1 Co-Morbidität 8,6% mehr al 2 Co-Morbiditäten 11,2% Chirurgie unabhängiger prognostischer Faktor für Survival (25-35% 5-J-Ü vs. 0%) L.B. Koppert et al, Br J Surg PD Dr. René Hennig lap. Pankreaslinksresektion Seite 5

6 Magenkarzinom Prognostische Faktoren Lymphknotenstatus T-Stadium Residualtumor Postoperative Komplikationen Fernmetastasen Siewert JR et al. 1993, 1998 LK-Metastasen 5J-Überleben <5% 20% Mucosa Submucosa T1a T1b >80-95% Frühkarzinom 40% Muscularis T2a 70% 70% >80% Subserosa Serosa T2b T3 <50%

7 Adenokarzinome der ösophago-gastralen Junktionszone Tumortyp Distales Ösophaguskarzinom Cardiakarzinom Subkardiales Karzinom Siewert JR et al Typ 1 Typ 2 Typ 3 Assoziation mit Reflux Barrett-SH >80% Intestinales Wachstumsmuster Assoziation mit Reflux? Int. Metaplasie 30-40% Kein Reflux Int. Metaplasie 2% >60% diffuser Typ >70% G3/G4 Tumoren LK-Metastasierung bevorzugt gastral

8 Frühkarzinome des Magens und gastroösophagealen Überganges T1a T1b T1b Mukosa Submukosa Risiko für positive LK sm1 sm2/3 <500µm >500µm <5% (0-8) <10% (0-14) >15% (15-46) sm1 sm3

9 Einteilung warum? Planung der Therapiestrategie Neoadjuvante/adjuvante Therapie Auswahl der Resektionsverfahren Endoskopisch Laparoskopisch Konventionell chirurgisch OP-Verfahren Sicherheitsabstände (5cm, 8cm) Prognoseabschätzung 5-Jahres-Überlebensrate gemittelt über alle Tumorstadien 22%

10 Magenkarzinom - Lymphknotendissektion D1: Gruppen 1-6 D2: Gruppen 1-6 und 7-11 (proximal/distal Tumor: 12,13,16)

11 Dutch D1-2 Trial: Gesamtüberleben OVERALL SURVIVAL: NO DIFFERENCE between D1 and D2 cases p = n.s. Hartgrink et al. J Clin Oncol 2004;22:

12 Europa (Dutch Trial): D1 versus D2 D 1 D 2 p - value Morbidity (%) < Mortality (%) year survival (%) NS 11-year survival(%) NS Lancet 1995; 345: N Eng J Med 1999, 340: J Clin Oncol 2004; 22:

13 Lymphadenektomie Kein Survival-Benefit D2 vs. D1 Konsens: mindestens 15 Lk Zentrumseffekt & Effekt des erfahrenen Operateurs M. Martin-Richard et al, Clin Transl Oncol 2015

14 Welche OP-Strategien? AEG I - abdomino-thorakale Ösophagusresektion mit Schlauchmagen AEG II - abdomino-thorakale Ösophagusresektion mit Schlauchmagen oder transhiatal erweiterte Gastrektomie AEG III Gastrektomie mit D2- Lymphadenektomie Magen - Gastrektomie mit D2- Lymphadenektomie oder 4/5-Magenresektion mit D2-Lymphadenektomie

15 Welche OP-Strategien? AEG II und III: transhiatal erweiterte Gastrektomie > 2cm Sicherheitsabstand als unabhängiger prognostischer Marker (in vivo 28mm) Nodalstatus ebenfalls unabhängiger prognostischer Marker S. Mine et al, Br J Surg PD Dr. René Hennig lap. Pankreaslinksresektion Seite 15

16 Metastasiertes Magen-Ca und AEG s Review über Karzinome ( ) 82 Patienten mit Metastasen 5-J-Ü 42% Peritoneum 13% 21% positive Zytologie 42% 15% Lymphknoten 20% 23% andere Organe 34% 20% nur Exploration 61% Resektion Primärtumor mit & ohne Metastasenresektion 20% nur Metastasenresektion B. Badgwell et al, J Surg Oncol 2015

17 Metastasiertes Magen-Ca und AEG s Prognostischer Benefit Pall. Resektion und pall. CTx 11 vs. 7 Monate Kein Survival Benefit Pall. Resektion und CTx vs. pall. CTx Benefit bei Lebermetastasen Gastrektomie + Metastasenresektion 27% 5-J-Ü Vorteil singuläre vs. multiple Leberfiliae H. Ptok et al, Chirurg 2016 K. Fujitani et al, Lancet Oncol 2016 S.R. Markar et al, Ann Surg 2016

18 CRS and HIPEC Indikation bei sorgfältig ausgewähltem Patientenkollektiv PCI 7 CC-0 Synchrone Resektion 5-J-Ü 18 % C.S. Chia et al, Ann Surg Oncol 2016