Kolorektale Lebermetastasen:

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1 Kolorektale Lebermetastasen: Resektabilität und Sicherheitsabstand Hans J. Schlitt Klinik und Poliklinik für Chirurgie Klinikum der Universität Regensburg

2 Resektabilität als relativer Begriff Generelle Operabilität des Patienten (Begleiterkrankungen) (Technische) Erreichbarkeit einer R0-Situation - lokal in der Leber (Tumorgröße, -anzahl, -lage) - Lokalrezidiv? Peritonealkarzinose? - extrahepatischer Tumor (andere Metastasen) funktionelle Leberreserve - ggf. Pfortaderembolisation oder staged resection Tumorbiologische Aspekte ( progn. Parameter ) Erfahrung des Chirurgen / Zentrums

3 Ergebnisse der Resektion bei multiplen Lebermetastasen ( 5) n=161 Resektionen bei Lebermetastasen unilateral n= % 5J-Ü. bilateral, <4 Knoten n=36 bilateral, 5 Knoten n=32 primäre Leberresektion 12 PVE + Leberresektion 8 zweizeitige Resektion 2 PVE + zweizeiteige Resektion % 5J-Ü % 5J-Ü. Shimada H et al, Langenbecks Arch Surg. 2004

4 Ergebnisse der Resektion bei multiplen Lebermetastasen ( 5) n=161 Resektionen bei Lebermetastasen unilateral n= % 5J-Ü. bilateral, <4 Knoten n=36 bilateral, 5 Knoten n=32 primäre Leberresektion 12 PVE + Leberresektion 8 zweizeitige Resektion 2 PVE + zweizeiteige Resektion % 5J-Ü % 5J-Ü. Resektion aus bei multiplen Tumoren sinnvoll Shimada H et al, Langenbecks Arch Surg. 2004

5 Kolorektale Lebermetastasen Erhöhung der Resektabilität Tumorverkleinerung durch Vorbehandlung (neoadj. Chemotherapie) Vergrößerung der Leberfunktionsreserve z.b. durch Pfortader-Embolisation Radikalität durch kombinierte Verfahren (zweizeitige Resektion, Resektion + RFA) umfangreiche Leberchirurgie-Erfahrung von Chirurg und Zentrum

6 Kolorektale Lebermetastasen Erhöhung der Resektabilität Tumorverkleinerung durch Vorbehandlung (neoadj. Chemotherapie) Vergrößerung der Leberfunktionsreserve z.b. durch Pfortader-Embolisation Radikalität durch kombinierte Verfahren (zweizeitige Resektion, Resektion + RFA) umfangreiche Leberchirurgie-Erfahrung von Chirurg und Zentrum Steigerung der Resektabilität möglich

7 Zweizeitige (two-stage) Leberresektion bei bi-lobären Lebermetastasen Gleichzeitige Leberresektion Leberresektion nach PVE Two-stage Leberresektion ohne PVE Two-stage Leberresektion mit PVE zwei Operationen Jaeck D et al, Ann Surg Adam R et al, ASCO-GI 2008 (# 283)

8 Zweizeitige (two-stage) Leberresektion irresektablen Lebermetastasen im Vergleich zu konventionell resezierten Patienten Progressionfreies Überleben Gesamtüberleben Wicherts DA et al, Ann Surg 2008

9 Zweizeitige (two-stage) Leberresektion irresektablen Lebermetastasen im Vergleich zu konventionell resezierten Patienten Progressionfreies Überleben Gesamtüberleben Vergleichbare Ergebnisse nach two-stage Resektion Wicherts DA et al, Ann Surg 2008

10 Anatomische vs. nicht-anatomische Leberresektion? 253 Patienten nach Resektion kolorektalen Leberfiliae 106 nicht-anatomische Resektionen in 72 Pat (WR) vs. 194 anatomische Resektionen in 181 Pat (AR) Kein Unterschied zwischen WR vs. AR bezüglich Rate an positiven Resektionsrändern (8.3%), Gesamt-Rezidivrate oder Rezidivlokalisation Häufiger Rezidive am Resektionsrand bei Pat mit pos. Resektionsrand begrenzte Resektion ausreichend, wenn der Tumor damit vollständig entfernt werden kann Zorzi D et al, J Gastrointest Surg 2006

11 Sicherheitsabstand bei Leberresektionen (1) 545 Leberresektionen bei 523 Pat. Sicherheitsabstand: < 1 cm (n=206) vs. > 1 cm (n=339) 5-Jahres Rezidivrate: 54% Gruppe A (<1cm) 41% Gruppe B (>1cm) Figueras J et al, Ann Oncol 2007

12 Sicherheitsabstand bei Leberresektionen (1) 545 Leberresektionen bei 523 Pat. Sicherheitsabstand: < 1 cm (n=206) vs. > 1 cm (n=339) 5-Jahres Rezidivrate: 54% Gruppe A (<1cm) 41% Gruppe B (>1cm) aber: starke Korrelation zwischen Sicherheitsabstand und Anzahl der Metastasen Multivariat nur multifokaler Befall und extrahepatische Tumorlokalisation Risikofaktoren für intrahepatisches Rezidiv Figueras J et al, Ann Oncol 2007

13 Sicherheitsabstand bei Leberresektionen (2) 1019 Patienten nach Resektion kolorektaler Leberfiliae Signifikante Überlebensunterschiede Abstand >1cm verbessert Langzeitüberleben (multivariate Analyse) aber: mehr bilaterale Resektionen und mehr multifokale Tu. bei kleinerem Sicherheitsabstand Are C et al, Ann Surg 2007

14 Sicherheitsabstand bei Leberresektionen (2) 1019 Patienten nach Resektion kolorektaler Leberfiliae Signifikante Überlebensunterschiede Abstand >1cm verbessert Langzeitüberleben (multivariate Analyse) aber: mehr bilaterale Resektionen und mehr multifokale Tu. bei kleinerem Sicherheitsabstand Sicherheitsabstand von >1 cm erscheint besser, aber: gute Ergebnisse nach Resektionen bei Sicherheitsabstand <1 cm Are C et al, Ann Surg 2007

15 Sicherheitsabstand bei Leberresektionen (3) 436 Patienten nach Resektion kolorektaler Leberfiliae, ca. 50 % R0- und 50 % R1-Resektionen Progressionfreies Überleben Gesamtüberleben De Haas RJ et al, Ann Surg 2008

16 Sicherheitsabstand bei Leberresektionen (3) 436 Patienten nach Resektion kolorektaler Leberfiliae, ca. 50 % R0- und 50 % R1-Resektionen Progressionfreies Überleben Zu erwartende R1-Resektion ist keine Kontraindikation für die Operation Gesamtüberleben De Haas RJ et al, Ann Surg 2008

17 Naive Lebermetastase 14026/09 ohne Vorbehandlung

18 Naive Lebermetastase: - scharf abgegrenzt - abrupter Übergang in normales Lebergewebe 14026/09 ohne Vorbehandlung

19 Lebermetastase nach neoadjuvanter Chemotherapie 12098/09 mit Vorbehandlung

20 Lebermetastase nach neoadjuvanter Chemotherapie 12098/09 mit Vorbehandlung

21 Vorbehandelte Lebermetastase: - unscharfe Grenzen - fließender Übergang in normales Lebergewebe - narbige Zonen 12098/09 mit Vorbehandlung

22 Einfluß neoadjuvanter Therapie auf den Sicherheitsabstand Normalzustand / Chemo-naive Lebermetastase: - i.d.r. scharf abgegrenzt - meist sehr gut zu lokalisieren (intraop. Sono) sehr knapper Abstand (1-2 mm) und im Einzelfall auch Enukleation möglich (i.d.r. mit Thermokoagulation Resektionsfläche) Vorbehandelte Lebermetastase: - i.d.r. unscharf abgegrenzt - meist schlecht lokalisieren (intraop. Sono) mind. 1 cm Abstand erforderlich

23 Fazit zur Resektion von Lebermetastasen Resektabilität ist ein relativer Begriff Resektabilität kann gesteigert werden (Vor-behandlung, erweiterte Techniken, Erfahrung etc.) Eine limitierte Resektion (Subsegment/Segment) ist ausreichend Bei naiven Metastasen sehr geringer Sicherheitsabstand (wenige mm) ausreichend, im Einzelfall auch eine Enukleation (R1-Resektion) Bei vorbehandelten Metastasen ist i.d.r. ein größerer Sicherheitsabstand erforderlich (> 1 cm)