Kolorektale Lebermetastasen

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1 Kolorektale Lebermetastasen: Häufigkeit profitiert der Patient von einer Resektion? Inzidenz Lebermetastasen Kolorektales Karzinom synchron 1520% metachron (3 Jahre) 40% Resezierbar ~10% Miyazaki Am J Surg (1999) 177: Bismuth Ann Surg (1996) 224: Indikationen für Leberresektionen n = 1803 ( ) Memorial SloanKettering Cancer Center NY Diagnose N (%) Benign 161 (9%) Malignant 1642 (91%) metastatic disease 1249 kolorektal 1021 (62%) primary malignancy 375 HCC 188 CholangioCA 40 GallbladderCA 77 Klatskin 65 others 23 Indikation Risikoeinschätzung Risiko: Alter? Alter des Patienten Nebenrisiken Restleber Metastasenlokalisation Prognosefaktoren Study from MSKCC n = 133 konsekutive Patienten>65 Jahre Overall Mortalität 4% Unterschied zu jüngeren Patienten längere Hospitalisationszeit Fong Br J Surg (1997) 84:

2 Nebenrisiken Restleber Zirrhose Grad Child AC Kardial Pulmonal Stoffwechsel 75 85% b. normaler Leber olumetric assessment Ungenügende Restleber (Zirrhose) Portalvenen Embolisation präoperativ authey Surgery (2000) 127: Kompensatorische Hypertrophie Abdalla Br J Surg (2001) 88: Metastasenlokalisation Prognose Überleben Solitär oder multipel Segment Infiltration ena cava Hiläre Strukturen Kolorektale Metastasen nicht behandelt: 2 5% n. 5 Jahren Wood Clin Oncol (1976) 2: Wagner Ann Surg (1984) 199: Prognosefaktoren Prognosefaktoren Überleben Clinikal risk score: score 1 Jahr 3 Jahre 5 Jahre 0 93% 72% 60% Lymphknotenstatus Primärtumor (N+) Intervall: PT Metastase <12 Monate Multiple Metastasen Grösse Lebermetastase >5cm Ǿ CEA Titer > 200ng/ml % 89% 86% 70% 66% 60% 42% 38% 44% 40% 20% 25% 5 71% 27% 14% Fong Ann Surg (1999) 230; Fong Ann Surg (1999) 230;

3 Prognosefaktoren Überleben PET: erbesserung der Patientenselektion FDGPET (Fluoro2 deoxy Dglucosepositronemission tomography) Kein Überlebensvorteil, falls keine Radikalität Besser: PET/CT Fernandez Ann Surg (2004)240: Faktoren Resultate Moderne Prinzipien preop. Diagnostik CT, MRI PET Anästhesie Tiefer CP Flüssigkeitsrestriktion Chirurgie Anatomie Technik ascular controll DissektionsDevices Pringle Manöver Blutverlust Substitution Minimierung Blutverlust Poon Ann Surg (2004) 240: ermeidung Ischämie Präzise Transsektion Adäquate Resektionsränder (~1cm) Elias Eur J Surg Oncol (1998)24: Perioperative Transfusion Überleben Resektionsrand Sepsis ANNALS OF SURGERY ol. 237, No. 6, P = , positive margin v others. Positive margin (n= 65); margin < 1 cm (n = 218); margin > 1 cm (n = 113) Fong Y, Journal of Clinical Oncology (1997) 15,3;:

4 Ausmass der Chirurgie Leberresektionen Typen l erweitert CouinaudKlassifikation Leberresektionen Typen erweitert Leberresektionen Typen erweitert Leberresektionen Typen erweitert Leberresektionen Typen erweitert 4

5 Zugang Intraop. Sonographie Hemihepatektomie rechts; Mobilisation Mobilisation; retrohepatisch Anschlingen der Gefässe Parenchymale Transsektion 5

6 Mortalität nach Leberresektionen n= 1600 HCL & Zirrhose 5.7% HCL ohne Zirrhose 2.1% Gallengangstumore 2.8% Lebermetastasen 1.3% Benigne Tumoren 0% Komplikation der Leberresektion Blutung Biliäre Komplikationen Striktur, Stenose Sepsis Leberabszess Leberversagen Bismuth (2000) Resultate n. Resektionen kolorektaler Metastasen Nicht resezierende erfahren Autor Foster 1978 Adson 1984 Hughes 1986 Schlag 1990 Rosen 1992 Gagowski 1994 Scheele 1995 Fong 1999 Lin 2002 Braunholl 2003 Kato 2003 n=patienten Mortalität % 5% 3% 4% 4% 0% 4% % Überleben % 1 Jahr Jahre % 5 Jahre Ethanol Injektion Kryochirurgie (nur intraop!) Laser Chemoembolisation RFA (Radiofrequenz Ablation) RFA RFA Prinzip Perkutan / CTgesteuert oder intraoperativ Lokales erfahren (Nadelpunktion) Induktion eines Wechselstromes Khz, 50200W Lokale Gewebserhitzung auf C Induktion d. thermischen Zelltodes CAE: Wenn Gefässe >3mm im Durchmesser benachbart Hitzeverlust weniger wirksam 6

7 RFA intraoperativ RFA Einschränkungen Goldstandard = Resektion Additiv oder b. nichtreserzierbaren Tumoren sichere RFA Durchmesser Tumor 3cm 46% Metastasenrezidive b. Tumoren >5cm im Durchmesser nahe bei grossen Gefässen Rhaden Chirurg (2004) 75: Bleicher Ann Surg Oncol (2003)10:5288 Indikationen RFA Algorithmus Inoperable Patienten Kontralaterale Herde (Kombination mit Resektion) Nicht resezierbare Tumoren Sorgfältige Indikation: kleine Herde keine Nachbarschaft zu grossen Gefässen META synchron metachron klein, günstig gelegen Gross,multipel, ungünstig gelegen TUBoard Dg//PETCT Cx Resektion Metastase Resektion Primärtumor Resektion Lebermetastasen Zusammenfassung Ja, der Patient/in kann von einer Resektion profitieren 7

8 Take Home Message Wichtig: ZENTRUM gute Evaluation (Lok.; Restleber, Nebenrisiken, Prognosefaktoren); interdisz. Team Chirugie 3040% 5 JÜberleben Mortalität < 5 % RFA gute Alternative; aber kein Goldstandard 8