Bronchialkarzinom Pleuramesotheliom Thymuskarzinom

Transkript

1 Bronchialkarzinom Pleuramesotheliom Thymuskarzinom T. G. Wendt Wintersemester 2012/2013 Stand:

2

3 Je mehr Zigaretten umso höher das Krebsrisiko Krebsentstehung mit Latenz von ca Jahre

4 Anamnese (Rauchen, Husten, Thoraxschmerz, KG ) Röntgen Thorax (120 kv, Hartstrahltechnik), CT Thorax Histologische Sicherung durch Bronchoskopie und Biospie bei zentralen Tumoren Transthorakale Biopsie bei peripheren Tumoren (Ausnahmsweise: zytologische Diagnose aus Sputum) Histologische Klassifikation in NSCLC oder SCLC Staging (Ausbreitungsdiagnostik incl. ZNS und Nebennieren!) NSCLC: non small cell lung cancer: nichtkleinzelliges BC (ca. 90 verschiedene histologische Unterarten) SCLC: small cell lung cancer: kleinzelliges BC

5 Röntgen Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen

6 Röntgen Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen Lungenfenster Mediastinalfenster CT Thorax

7 Bevorzugt befallene Organe hämatogen lymphogen aerogen (Broncho alveoläres CA) Skelett ZNS Leber Nebennieren Lunge

8 hämatogen lymphogen Lymphknotenmetastasen Lymphangiosis carcinomatosa +/ maligner Pleuraerguß aerogen (Broncho alveoläres CA) Retrocavaler prätrachealer LK Lymphangiosis Mediastinalfenster Lungenfenster

9 PET zum Staging PET CT zur Bestrahlungsplanung LK Metastase gegenseitiges Mediastinum LK Metastasen im kontralateralen Mediastinum: NSCLC Stadium III B Primärtumor li Oberlappen Subcarinale LK Metastase

10 hämatogen lymphogen Lymphknotenmetastasen Lymphangiosis carcinomatosa +/ maligner Pleuraerguß aerogen (Broncho alveoläres CA)

11 Aber: alle Langezeitergebnisse in der Literatur beziehen sich auf die frühere Klassifikationen

12 Bestrahlungstechniken beim Bronchialkarzinom

13 Perkutane Teletherapie mit Linearbeschleuniger (LINAC) Endobronchiale Brachytherapie in Afterloading Technik wenn exophytischer Tumor das Lumen zu verschließen droht (Atekektase) Photonenstrahl des LINAC 192 Iridium Quelle

14 3 D konformale Radiotherapie = gute Anformung der Bestrahlungsfelder und der Dosisverteilung an die irreguläre Form des Zielvolumens (rot) Gute Schonung von normalem (oft wegen COPD nicht gesundem!) Lungengewebe durch Radiotherapie

15 Mittlere Lungendosis Normales Lungengewebe: sehr strahlenempfindlich Bereits bei mittlerer Lungendosis von 20 Gy 20% Pneumonitis Je weniger Lungengewebe bestrahlt wird, umso weniger Pneumonitis

16 1. PET basierte Planung 2. Atemgesteuerte Bestrahlung 3. Intgenistätsmodulierte RT Stieber

17 Problem: Periphere Lungentumoren bewegen sich mit der Atmung Ziel: Schonung von normalem Lungengewebe weniger radiogene Pneumonitis CT in In und Exspiration

18 Position des Tumors korreliert mit der Atemphase Prinzip Nur In dieser Phase wird bestrahlt

19 Gating System AZ 733V (AnzaiMedical) Laptop mit Steuerungs- Software Sensor Port Atemgurt Wave Deck Drucksensor

20 (Multimodale) Therapie des nicht kleinzelligen Bronchialkarzinoms

21 Stadium I+II Keine Lymphknoten an Hilus/ Mediastinum Operation bei histologischem LK Befall alternativ primäre Radiotherapie Stadium III A, B Lymphknoten an Hilus/ Mediastinum Operation Bei pn 2, R 1 postoperative Radiochemotherapie Stadium III B und I III A bei (medinzinischer) Inoperabilität primäre Radiochemotherapie * Infiltration in Mediastinum oder Thorax oder Wirbelkörper ** z. B. errechnete postoperative FEV1 zu niedrig

22 Stadium IV Palliative Chemotherapie + RT gegen Symptome durch Primärtumor z. B. Atelektasen und Metastasen (siehe Vorlesung Metastasierung)

23 Primärtumor mit Mediastinum: Gy in 6 7 Wochen Primärtumor (T 1 2 cn0 M0) ohnemediastinum: 60 Gy in Tagen Tumorbett postoperativ: 50 Gy in 5 Wochen postoperativ R1, R2: 60 Gy in 6 Wochen Lymphabfluß prophylaktisch: 50 Gy in 5 Wochen Palliation ( bei M 1): max. 50 Gy in 5 Wochen

24 Therapieergebnisse beim nicht kleinzelligen Bronchialkarzinom abhängig von T und N Stadium Von Therapie Operabilität (?)

25 Historische Ergebnisse

26 nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom ct 1 2 N0 M0

27 Stadium IA: Tumordurchmesser < 3 cm, IB: 3 cm Voraussetzungen Keine hilären oder mediastinalen Lymphknotenmetastasen (da sonst N1 oder N2, Ausschluß durch Mediastinoskopie, PET CT) Histologische Sicherung des Primärtumors Keine Fernmetastasen (sonst M 1)

28 Kleiner Sicherheitssaum erlaubt hohe Einzeldosen z. B. 8 mal 6 Gy Volumen (ml) präther 18 3 Monate Tumorvolumen 12 6 Monate 7,4 5,7 9 Monate 13 Monate 3,9 3,1 17 Monate prä: 18 ml 3 Mo post: 12 ml 6 Mo post: 7,4 ml 9 Mo post: 5,7 ml 13 Mo post: 3,9 ml 17 Mo post: 3,1 ml

29 Tumorvolumen vor RT 6 Wo nach RT 30 ml 7,9 ml 8 mal 7,5 Gy

30 NSCLC Stadium I 8 mal 7,5 Gy vor RT 6 Wochen nach 13 mal 5 Gy

31 Tumorgröße /Stadium 5 Jahres Überleben Operation Stereotaktische Radiotherapie < 3 cm = Stad. I A 67-80% 77% 3 cm = Stad. I B 53-63% 68% Operation und stereotaktische Radiotherapie gleichwertig!

32 Überleben nach alleiniger Radiotherapie BED= biologisch effektive Dosis Clinical Outcomes in 245 Patients, Japanese Multi institutional Study je höher die Strahlendosis umso höher die 5 Jahres ÜL Wahrscheinlichkeit

33 nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom postoperativ

34 pn 2 Postop. RT Keine postop RT Lally et al. JCO (2006) 24: SEER Daten Metaanalyse 2006

35 nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom Alleinige Radio chemotherapie ct 1 3 N 1 2 M 0

36 1 Jahres Überleben 30 40%

37 West Japan Lung Cancer Group Furuse K et al. JCO 1999; 17: Jahres Überleben % sim seq response rate 84 % 66 % median survival (mos.) yrs survival rate 34 % 27 % 5 yrs survival rate 16 % 9 % 1. Kombination mit Zytostatika verbessert 1 Jahres ÜL um 20% 2. beste Ergebnisse bei simultaner Gabe von Zytostatika und RT

38 Sehr empfindlich auf Chemotherapie Sehr empfindlich auf Strahlentherapie Chirurgie nur in Ausnahmefällen Geringe Heilung wegen okkulter Metastasierung vor Chemotherapie nach Chemotherapie

39 Multimodale Therapie der kleinzelligen Bronchialkarzinome

40 limited disease = auf einen Hemithorax begrenzte Erkankung kuratives Therapieziel extensive disease = einen Hemithorax überschreitende Erkankung (M 1) palliatives Therapieziel 1 2 Zyklen Chemotherapie Strahlentherapie Primärtumor/Mediastinum 4 5 Zyklen Chemotherapie Chemotherapie Ggf. lokale Strahlentherapie zur Symptomlinderung Prophylaktische Schädelbestrahlung

41 Dosisverteilung Radiotherapie vor Chemotherapie nach Chemotherapie/vor RT

42 Konsolidierende Bestrahlung besseres Überleben Standard

43 Strahlentherapie des Mediastinumes /Tumorbett nach Induktionschemotherapie

44 PCI vermindert die Häufigkeit von späteren ZNS Metastasen PCI verlängert das Überleben bei limited disease Kumulierte Häufigkeit von ZNS Mets Überleben Aupérin A et al. NEJM 1999; Prophylaktische Hirnbestrahlung ist obligat bei allen Patienten, die eine komplette Remission nach 6 Zyklen Chemotherapie und Thoraxbestrahlung erreicht haben

45 Schmerzen im Arm Infiltration n. parasympathicus Enophthalmus Ptosis Miosis =Hornersche Trias

46 Pancoast Tumor mit Arrosion des Wirbelkörpers

47 Primäre hochdosierte Bestrahlung Sekundäre Operation, wenn technisch möglich Lokale Dosiserhöhung (Boostdosis) wenn OP nicht möglich ist

48 Perkutane Teletherapie wenn Tumor groß und kein Restlumen für Afterloading Sonde Brachytherapie in Afterloading Technik wenn Tumor klein und Restlumen für Afterloading Sonde 25 % der Atelektasen eröffnen sich nach 40 Gy/4 Wochen

49

50 Operation (Extrapleurale Pneumonektomie) Chemotherapie Radiotherapie

51 1. Lange cranio caudale und ventro dorsale Ausdehung 2. Lunge und Herz als kritische d.h. dosislimitierende Normalgewebe

52 Ziel: Homogene Bestrahlung Hemithorax Schonung von Myocard, Niere und gegenseitige Lunge Dosisverteilung Photonen IMRT (M.D. Anderson)

53

54

55 Keine randomisierten Studien Im Gegensatz zum Thymom keine Myasthenia gravis Perkutane Strahlentherapie im Stadium III nach Masaoka (Kapsel überschritten) Nach R 1/ R2 Resektion Neuer Ansatz: Induktionschemotherapie + OP + RT

56 Überleben und krankheitsfreies ÜL nach OP + RT SEER Daten, Forquer J et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76, No. 2, pp , 2010

57 Fragen? jetzt!