Universität zu Lübeck Institut für Krebsepidemiologie e.v.

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1 Universität zu Lübeck Institut für Krebsepidemiologie e.v. Gibt es Unterschiede in der medizinischen Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Brustkrebs, Malignem Melanom der Haut oder Prostatakrebs in Schleswig-Holstein? ARZTFRAGEBOGEN für Patienten mit Prostatakrebs Ihr Patient: Sind die Angaben zu Ihrem Patienten korrekt? Bitte gegebenenfalls korrigieren! Primärdiagnose Primärdiagnose: Histologie: Lokalisation: (z.b.: linker Seitenlappen) Gefördert durch die Deutsche Krebshilfe

2 1. Tumorstadium bei Erstdiagnose und histopathologisches Grading Bitte geben Sie das TNM-Stadium an. Falls eine Operation vorgenommen wurde, bitte das pathologische TNM eintragen, sonst das klinische: pt pn M ct cn cm Bitte geben Sie das histopathologische Grading an. Lautet der Befund des Pathologen z.b. G1-2, kreuzen Sie bitte das jeweils höhere Grading (hier dann G2) an: G1 G2 G3 G4 GX " " " " " gut differenziert mäßig diff. schlecht diff. undifferenziert keine Angaben Falls bekannt, bitte geben Sie den Gleason-Score an: 2-4 " 5-7 " 8-10 " 2. Art der Diagnosesicherung Mehrfachnennung möglich. Klinisch... " Sonografisch... " Histologisch... " Zytologisch... " CT... " MRT... " 3. Sind weitere bösartige Tumorerkrankungen bekannt? Ja,... " Bitte geben Sie das Diagnosedatum an: 4. Sind weitere chronische Erkrankungen bekannt? (Komorbidität) Bitte Zutreffendes ankreuzen! Arterielle Hypertonie... " Herzvitien, Kardiomyopathie... " Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt... " Schlaganfall, TIA u.ä... " Periphere Gefäßerkrankungen... " 2

3 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (z.b. COLD, Asthma bronchiale)... " Therapierelevante Niereninsuffizienz... " Rheumatoide Arthritis oder andere Autoimmunerkrankungen... " Schilddrüsenerkrankungen... " Diabetes mellitus ohne Komplikationen... " mit Komplikationen, z.b. Polyneuropathie... " Erkrankungen der Gallenblase, z.b. Cholecystolithiasis... " Erkrankungen der Leber, z.b. chronisch persistierende Hepatitis B... " Erkrankungen der Augen, z.b. Katarakt... " Erkrankungen der Ohren, z.b. Tinnitus... " Chronisch rezidivierende Infekte der ableitenden Harnwege... " Sonstiges,... " 5. Art der Behandlung der bösartigen Neubildung der Prostata Welche Therapie /-n wurde / wurden primär durchgeführt? (Mehrfachnennung möglich) Transurethrale Tumorresektion (TURP)... " Radikale Prostatovesikulektomie... " Offene Lymphknotendissektion... " Laparoskopische Lymphknotendissektion... " Orchiektomie... " Perkutane Radiatio der Prostata... " der Lymphabflusswege bzw. des kleinen Beckens... " von Fernmetastasen, z.b. Knochenmetastasen... " Interstitielle Radiatio der Prostata im Afterloading-Verfahren... " Tumorspickung, z.b. mit Iridium... " Eine Monochemotherapie, z.b. mit Adriamycin... " Eine Polychemotherapie, z.b. Adriamycin und Cyclophosphamid... " Antihormontherapie LHRH-Agonisten... " Antiandrogenen... " eine Kombination aus LHRH-Agonisten und Antiandrogenen... " eine Kombination aus Chemo- und Antihormontherapie, z.b. Estramustin / Etoposit... " Kontrolliertes Abwarten ( watchful waiting )... " Sonstige Therapieformen,... " 3

4 6. Behandlungsfolgen Sind Therapiekomplikationen aufgetreten, die länger als 6 Monate bestanden bzw. noch bestehen? Bitte Zutreffendes ankreuzen! stimmt stimmt stimmt stimmt genau eher eher nicht gar nicht Harninkontinenz ist aufgetreten..." " " " Die Potentia coeundi ging verloren..." " " " Es kam nach Bestrahlung zu einer chronischen Zystitis bzw. Proktitis bzw. Enteritis..." " " " Fisteln sind im Rahmen der Therapie entstanden..." " " " Nach Gabe einer anthrazyklinhaltigen Chemotherapie (AC, EC) sind kardiovaskuläre Beschwerden aufgetreten..." " " " 7. Rehabilitationsmaßnahmen (z.b. Anschlussrehabilitation) Hat Ihr Patient an einer Rehabilitationsmaßnahme teilgenommen? Ja... " 8. Nachsorge Nimmt Ihr Patient an einer regelmäßigen Nachsorge teil? Ja... " Falls Ihr Patient regelmäßig zur Nachsorge kommt, wie oft stellt er sich vor? 1x / Jahr... " 2x / Jahr... " 3x / Jahr... " 4x / Jahr... " Häufiger... " 4

5 Welche Untersuchungen werden dabei durchgeführt? Apparative bzw. invasive Diagnostik findet nur statt, wenn entsprechende Symptome auftreten... " Anamnese... " Körperliche Untersuchung... " Blutbild... " Leberenzyme (GOT, GPT etc.)... " CT... " Röntgen-Thorax... " Abdomensonografie... " Endosonografie... " Knochenszintigrafie... " Sonstiges,... " 9. Verlauf der Tumorerkrankung Wie ist der aktuelle Tumorstatus Ihres Patienten? Vollremission... " Teilremission... " Progression... " Regionale Lymphknotenmetastasen... " Fernmetastasen... " Falls eine Progression (lokale; regionale Lymphknoten- oder Fernmetastasen) aufgetreten ist, bitte geben Sie das Datum an: Datum des letzten Kontakts zu Ihrem Patienten: Heutiges Datum: Vielen Dank für Ihre Mühe! Bitte im vorbereiteten Freiumschlag zurücksenden an das: Universitätsklinikum Lübeck - Institut für Krebsepidemiologie e.v. - OVIS-Studie Ratzeburger Allee Lübeck 5

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