Prostatakarzinom. von der Vorsorge zu den therapeutischen Möglichkeiten. PD Dr. Hans Heinzer Klinik und Poliklinik für Urologie

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1 Prostatakarzinom von der Vorsorge zu den therapeutischen Möglichkeiten PD Dr. Hans Heinzer Klinik und Poliklinik für Urologie

2 Vorsorgeuntersuchung Programm der gesetzlichen Krankenkassen Häufige Erkrankungen Volkswirtschaftlich relevant Frühe Entdeckung Heilung (Krebs) Senkung der Folgeschäden (DM, Hypertonus) Kostenreduktion für die Kassen Kosten-Nutzen Nutzen-Analyse Nicht medizinisch Machbares

3 Die Lage der Prostata

4 Die Lage der Prostata Blase Prostata Harnröhre Samenbläschen Samenleiter

5 Die Funktion der Prostata sie bildet einen wichtigen Bestandteil der Samenflüssigkeit sie verschließt wie ein Ventil Samenleiter und Drüsengänge während des Wasserlassens und schützt diese so vor dem Eindringen des Urins

6 Neuerkrankungsfälle Prozentuale Anteile der häufigsten Krebsformen an der Gesamtzahl 1998 in Deutschland (Quelle: Robert Koch Institut)

7 Warum entsteht Prostatakrebs? Ursache nicht genau bekannt Vererbung, Umwelteinflüsse und Ernährung scheinen eine Rolle zu spielen

8 Zahl der Todesfälle zwischen 1992 und 1995 Norwegen Schweiz Portugal Schweden Dänemark Neuseeland Australien Niederlande Irland Finnland USA Österreich Großbritannien Deutschland Kanada Frankreich Spanien Israel Italien Mexiko Griechenland Russische Föderation Japan nach Landis et al, 1998 Zahl der Todesfälle pro Männer

9 Vorsorgeuntersuchung familiäre Vorgeschichte Tastuntersuchung PSA-Wert Wert-Bestimmung

10 Vorsorgeuntersuchung Was? familiäre Vorgeschichte, Tastuntersuchung und PSA- Wert-Bestimmung Wann? ab 45/50 bis 70 Jahre Wie oft? 1 bis 2 x pro Jahr nach Ebert, 1998

11 Entdeckungsraten bei Männern über 50 Jahren Tastuntersuchung 1,0 3,2% PSA-Wert Wert-Bestimmung 4,6% Tastuntersuchung + PSA-Wert Wert-Bestimmung 5,8% Catalona et al, 1994

12 Was tun, wenn Tastuntersuchung negativ und PSA zwischen 4 und 10? PSA-Kontrolle nach 4 bis 6 Wochen Wert wieder über 4 ng/ml Biopsie nach Ebert, 1998

13 Was tun, wenn die erste Biopsie negativ ist? Zweitbiopsie ist gerechtfertigt! wenn Tastuntersuchung positiv,, wird jedes 5. Karzinom erst durch Zweitbiopsie entdeckt wenn Tastuntersuchung negativ,, wird jedes 10. Karzinom erst durch Zweitbiopsie entdeckt nach Ebert, 1998

14 Diagnostisches Vorgehen Tastunters. neg. PSA 0-4 Tastunters. neg. PSA 4-10 Tastunters. neg. PSA >10 Tastunters. pos. PSA? PSA-Kontr. in 4-6 Wochen PSA<4 PSA>4 Kontrolle in 1 Jahr Biopsie neg. 2. Biopsie pos. Ausbreitungsdiagnostik/Therapie nach Ebert, 1998

15 PSA-Erhöhung = Krebs? PSA-Wert (ng/ml) Wahrscheinlichkeit für Prostatakrebs < 2,5 unbekannt 2,5 4, % 4,1 10,0 25 % > 10, % nach Gschwend, 2003

16 Krebsverdacht Was dann? Gewebeprobe aus der Prostata Biopsie über den Enddarm örtliche Betäubung Proben (Ultraschall) selten Komplikationen

17 Diagnose Prostatakrebs Was nun?

18 Was kann Man (n) tun?

19 Wovon hängt die Therapie- Entscheidung ab? Tumorstadium Aggressivität des Tumors Höhe des vor der Biopsie gemessenen PSA-Wertes Patienten-spezifische Faktoren (Alter, Allgemeinzustand etc.)

20 Welche Fragen müssen geklärt werden? Wie weit ist der Krebs fortgeschritten? Wie aggressiv ist der Krebs? Welche Therapie ist für mich die richtige?

21 Wie weit ist der Krebs fortgeschritten? Wie weit ist der Tumor im Bereich der Prostata (lokal) fortgeschritten? Transrektaler Ultraschall (über den Darm) Liegen Lymphknoten-Metastasen vor? Untersuchung der Lymphknoten nach operativer Entfernung Liegen Knochen-Metastasen vor? Skelettszintigraphie (Untersuchung der Knochen mit Hilfe einer radioaktiven Substanz)

22 PSA-Wert vor der Operation und Tumorausdehnung krankhaftes Stadium PSA (ng/ml) organbegrenzt (%) außerhalb der Prostata (%) 0-2,8 82,4 17,6 2, ,9 49,1 10, ,7 79,3 20, ,2 68,8 Partin et al, 1990

23 Partin-Tabellen (AW Partin et al. JAMA 1997;277: ) BEISPIEL: PSA von 0,0 bis 2,5 ng/ml Organbegrenzte Erkrankung (Wahrscheinlichkeit in %) Gleason- Summe T-Werte = immer klinisches Stadium T1c T2a T2b T2c 2 bis 4 95 (89-99) 91 (79-98) 88 (73-97) 86 (71-97) 5 bis 6 90 (88-93) 81 (77-85) 75 (69-81) 73 (63-81) 3+4=7 79 (74-85) 64 (56-71) 54 (46-63) 51 (38-63)

24 Kattan-Nomogramme (Kattan MW, JNCI 1998; 90: )

25 Tumorstadium nach dem TNM-System T N M bezeichnet die Tumorausbreitung in der Prostata und ihrer direkten Umgebung steht für Zahl und Ort der befallenen Lymphknoten benennt Auftreten und Ort von Fernmetastasen in anderen Organen

26 Tumorstadium nach dem TNM-System (1) TX = Primärtumor kann nicht beurteilt werden T0 = Primärtumor ist nicht vorhanden nach Ch. Wittenkind, H-J Meyer und F. Bootz in TNM Klassifikation maligner Tumoren (6. Auflage 2002) Zufällig (z.b. im Rahmen einer Prostataoperation) findet der Pathologe Krebsanteile in bis zu 5% des Gewebes Zufällig (z.b. im Rahmen einer Prostataoperation) findet der Pathologe Krebsanteile in mehr als 5% des Gewebes Tumor wird durch Nabelbiopsie diagnostiziert (z.b. wegen erhöhter PSA-Werte)

27 Tumorstadium nach dem TNM-System (2) T2a: Tumor befällt eine Hälfte eines Lappens oder weniger T2a/b T2b: Tumor befällt mehr als die Hälfte eines Lappens, aber nicht beide Lappen T2c: Tumor befällt beide Lappen T2c Hinweis: Wird Tumorgewebe durch eine Nabelbiopsie in einem oder beiden Lappen gefunden, ist aber nicht tastbar oder über bildgebende Verfahren zu erkennen, so ist er als T1c zu klassifizieren.

28 Tumorstadium nach dem TNM-System (3) T3a Tumor hat die Kapsel durchbrochen (ein- und/oder beidseitig) T3a Tumor befällt die Samenblase(n) T3b Hinweis: Ist der Krebs in die Prostataspitze oder die kapsel (aber nicht hindurch) gewachsen, wird er nicht als T3, sondern als T2 klassifiziert.

29 Tumorstadium nach dem TNM-System (4) Tumor befällt andere umliegende Organe bzw. Gewebe als Samenblase(n); z.b. Blasenhals, äußerer Schließmuskel oder Enddarm

30 Tumorstadium nach dem TNM-System (5) Befall benachbarter Lymphknoten N+ Nx = N0 = benachbarte Lymphknoten können nicht beurteilt werden keine benachbarten Lymphknotenmetastasen vorhanden N1-3 = Metastasen in benachbarten Lymphknoten nachweisbar

31 Tumorstadium nach dem TNM-System (6) Fernmetastasen M+ Mx = M0 = M1 = Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden Fernmetastasen sind nicht vorhanden Fernmetastasen sind vorhanden M1a = Metastase(n) in nicht-benachbarten Lymphknoten M1b = Knochenmetastase(n) M1c = andere Lokalisation(en) Hinweis: Wenn Metastasen in mehr als einer Lokalisation nachweisbar sind, soll die höchste Kategorie benutzt werden.

32 Wie aggressiv ist der Krebs? Wie weit unterscheiden sich die Krebszellen von den normalen Zellen? Untersuchung der Gewebeprobe

33 Gleason-Summe Differenzie- Differenzierung Eigenschaften Gleasonrungsgrad Summe G1 hoch differenziert Die Krebszellen sind 2 = wenig aggressiv den normalen Zellen 3 noch sehr ähnlich 4 G2 mäßig differenziert Zwischenstufe 5 = mäßig aggressiv 6 G3 schlecht differenziert Die Krebszellen unter- 7 bis gar nicht differen- scheiden sich deutlich 8 ziert von normalen Zellen, 9 = sehr aggressiv wachsen besonders 10 schnell und aggressiv

34 Gleason-Summe Gleason - Grad Kirby, 1999

35 Hat sich der Tumor über die Prostata hinaus ausgedehnt? Kriterien zur Abschätzung: lokaler Tastbefund höchster vor Therapiebeginn gemessene PSA-Wert Aggressivität der Tumorzellen Kirby, 1999

36 Wie kann man Prostatakrebs behandeln? Operation/Entfernung der Prostata Strahlentherapie Hormontherapie Chemotherapie Abwarten und Beobachten

37 Operation der Prostata (Radikale Prostatektomie) Operation ist neben der Bestrahlung der Goldstandard Zielsetzung ist dabei: - komplette Tumorentfernung - Bewahrung der Kontinenz - Potenzerhalt falls möglich

38 Operation der Prostata (Radikale Prostatektomie) Samenblase über das Schambein: von oben oder unten über den Damm Prostata

39 Radikale Prostatektomie: Krankheitsfreies Überleben in Relation zum Tumorstadium Patienten ohne Fortschreiten der Erkrankung (%) p 0,0001 lokal begrenzt Lymphknoten- metastasen fokal Kapsel- durchbruch p = 0,001 gesicherter Kapsel- durchbruch Befall der Samen- blase nach Epstein et al, 1996

40 Operation der Prostata (Radikale Prostatektomie) Bei günstigen Voraussetzungen: Gute Aussicht auf dauerhafte Heilung!

41 Operation der Prostata (Radikale Prostatektomie) Mögliche Nebenwirkungen übliche OP-Risiken häufig: Probleme beim Wasserlassen (selten: Harninkontinenz) Training der Beckenbodenmuskeln häufig: eingeschränkte Fähigkeit zur Versteifung des Gliedes (Erektile Dysfunktion/ Impotenz) Medikamente oder technische Hilfsmittel immer: Verlust der Fruchtbarkeit

42 Strahlentherapie Zwei Möglichkeiten: Externe Bestrahlung: : Bestrahlung von außen Brachytherapie: : Platzierung der Strahlenquellen im Tumor

43 Externe Bestrahlung Bestimmung der Lage und Größe des Tumors mittels Computertomographie Anpassung des Strahlenbündels an Ausdehnung der Prostata Bestrahlung an 5 Tagen die Woche über 6-77 Wochen Nachteil: benachbarte Gewebe (z.b. die Blase) wird meist belastet

44 Externe Bestrahlung Linearbeschleuniger mit Bestrahlungstisch

45 Brachytherapie Afterloading Radioaktive Strahler werden kurzzeitig durch Hohlnadeln in die Prostata gebracht Seed-Implantation Kapseln mit radioaktiven Substanzen (Seeds( Seeds) werden dauerhaft in die Prostata eingepflanzt

46 Brachytherapie Über Hohlnadeln werden die Seeds in die Prostata gebracht. Der Vorgang wird per Ultraschall kontrolliert.

47 Brachytherapie Die Ultraschallsonde, die über den Darm eingebracht wird, ist auf einem Schlitten montiert.

48 Brachytherapie Die Nadeln werden mit Hilfe einer Matrize (Template) an die gewünschte Position geführt.

49 Brachytherapie üblicherweise werden Seeds durch Nadeln eingebracht die genaue Anzahl der Seeds und Nadeln hängt von Größe und Form der Prostata sowie der Aktivität des einzelnen Seeds ab

50 Brachytherapie Computertomographie zur Lagekontrolle der Seeds.

51 Brachytherapie Röntgenbild der eingebrachten Seeds

52 Wann kommt eine Brachytherapie in Frage? Prostatakrebs im Frühstadium (Biopsieergebnis) kein Lymphknotenbefall keine Fernmetastasen Lebenserwartung größer als 10 Jahre

53 Vorteil der Brachytherapie gegenüber der äußeren Bestrahlung Das benachbarte Gewebe (z.b. die Blase) wird wesentlich besser geschont

54 Strahlentherapie Mögliche Nebenwirkungen Reizung oder Entzündung von Enddarm und/oder Blase (insb. bei externer Bestrahlung) Reizung der Haut Harnverhalt bei vorbestehender Enge Nachlassen der Erektionsstärke (seltener völlige Impotenz) Stuhl- oder Harninkontinenz

55 Strahlentherapie: Stadium und Gesamtüberleben Überlebende Patienten (%) T1-2 2 (n=326) T3 (n=497) Zeit (Jahre) Roach et al, 1999

56 Strahlentherapie Bei günstigen Voraussetzungen: Gute Aussicht auf dauerhafte Heilung!

57 Vorsorgeuntersuchung Programm der gesetzlichen Krankenkassen Häufige Erkrankungen Volkswirtschaftlich relevant Frühe Entdeckung Heilung (Krebs) Senkung der Folgeschäden (DM, Hypertonus) Kostenreduktion für die Kassen Kosten-Nutzen Nutzen-Analyse Nicht medizinisch Machbares

58 SEER Therapie des PCa

59 SEER PCa Mortalität USA

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