Protonentherapie klinische Indikationen

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1 Protonentherapie klinische Indikationen Dank an Steffen Appold, Stefan Menkel und Sebastian Makocki Tobias Hölscher Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Universitätsklinikum Dresden

2 Die ideale Dosisverteilung Biological effect Range gesund Tumor gesund 2

3 Protonen vs. Photonen (Linac) Relative effec ctive Dose / % Photonen (15 MV Röntgen) 3 K. Parodi, Habilitationsschrift Dose / % Relative effective Depth in water / cm Protonen MeV Depth in water / cm

4 Protonentherapie - Einrichtungen Weltweit 57 Standorte (v.a. in USA und Japan), viele hiervon technisch veraltet In Deutschland 5 Standorte: Heidelberg, Essen, Dresden, Marburg München Weltweit > Patienten behandelt Häufigste Indikationen: Augentumoren, Prostatakarzinom, Neuroonkologie, (proportional) pädiatrische Tumoren. Zunehmend: Sarkome, intrathorakale Tumoren, Retroperitoneum 4 ptcoc.ch, 2015

5 Technologieentwicklung der perkutanen Bestrahlung = = = Sheets et al JAMA 2012

6 Protonen vs. Photonen (Linac) bei Prostatakarzinom Photonen IMRT Protonen, double scattering Ausschlusskriterien: Hüft-TEP, Herzschrittmacher Vorbereitung der Patienten mit - Rektumballon (wassergefüllt) - Markerseeds (Keramik) Müller, Hölscher, Onkologe (21) , 2015

7 Protonen vs. Photonen (Linac) bei Prostatakarzinom Photonen IMRT Protonen, double scattering I Zielvolumenerfassung bei beiden Verfahren sehr gut I Bei Protonen geringeres Volumen gesunder Gewebe, die mit mittleren und niedrigen Dosen bestrahlt werden I Risikoorgane Harnröhre, Rektumvorderwand im Hochdosisvolumen

8 Protonen vs. Photonen (Linac) bei Prostatakarzinom DVH-Analyse: Rektum IMRT Protonen Im Hochdosisbereich kaum Unterschiede 8 Bei Protonen: 50% des Rektums ohne Dosisbelastung

9 Protonen vs. Photonen (Linac) bei Prostatakarzinom DVH-Analyse: Blase IMRT Protonen Im Hochdosisbereich kaum Unterschiede Bei Protonen >70% des Blase ohne Dosisbelastung 9

10 Tumorwirkung: Weitere Krebstherapie notwendig? Sheets et al. JAMA 307(15): , 2012

11 Protonen bei Prostatakarzinom: Nachteile I Erhebliche bauliche und technische Voraussetzungen, eingeschränkte Verfügbarkeit I Sehr hohe Anforderungen an Expertise und QM I Relativ hohe Kosten (1:2-1:4 im Vgl. zur IMRT) I IGPT noch in den Kinderschuhen I Evaluierung in klinischen Studien bislang nicht optimal I UND: Ergebnisse der Photonentherapie (IG- IMRT) am Linac bei weiter Verbreitung sehr gut 11

12 S3-Leitlinie Prostata: Protonentherapie

13 Aktuelle Ergebnisse (Florida, n=211, 78Gy RBE ) 78 CGE CGE 78 CGE+CTx+ADT Bolla NEJM2010: 70Gy+3y HTx Mendenhall et al. IJROBP 88(3), (2014)

14 Prospektive Studie: ProtoChoice-P I Lokal begrenztes Prostatakarzinom I Cave: Herzschrittmacher, Hüft-TEP I Nach Aufklärung über die Therapieoptionen entscheidet der Patient (oder seine Versicherung): Protonentherapie oder IMRT (Photonen) I Gleiche ZV Konzepte, Lagerung, Score-Formulare und Auswertung I Prospektive Fall-Kontroll-Studie I Auswertung der Langzeitergebnisse (einschließlich Lebensqualität, Toxizität und klinischem Ergebnis)

15 Indikationen für Protonentherapie Gesicherte Indikationen I Aderhautmelanome, Irismelanome I Chordome/ Chondrosarkome I Pädiatrische Tumore (insb. neuroonokologische bzw. schädel- und rüchenmarksnahe Tumore) I kompliziert gelegene Tumore, die mit Protonen, nicht aber mit Photonen mit einer ausreichenden Dosis behandelt werden können (z.b. Speicheldrüsen-Ca) I Tumore bei schwangeren Frauen Andere Indikationen I Nur im Rahmen von Studien zur Klärung, ob eine Überlegenheit gegenüber Photonen besteht 15 Stellungnahme der DEGRO, 2015

16 Chordom des Kreuzbeins 74 GyE

17 Medulloblastom (kraniospinale Bestrahlung) Photonen Protonen 17 Geringere integrale Dosis weniger (frühe) Toxizität weniger Tumorindiktion

18 RTx und Schwangerschaft I Vd. Optikusgliom bei 28-Jähriger I 54 GyE 18

19 Ausblick: Prüfung weiterer Indikationen I Hirn I Kopf-Hals-Tumore, Re-Bestrahlungen I Lunge I Sarkome Abgrenzung zwischen Heilkunde und medizinischer Forschung I Ösophagus Frage: I Pankreas Übersetzen sich die physikalischen Vorteile der I Lymphome Protonentherapie in solch große klinische Vorteile I linksseitige Mammakarzinome (Wirkung-/ Nebenwirkungsprofil, Lebensqualität, Lebensdauer), dass Mehraufwand und Mehrkosten gerechtfertigt sind? 19 Simon M et al, Strahlentherapie 191(12) , 2015 Stellungnahme der DEGRO, 2015

20 Protonentherapie bei Hirntumoren Glioblastom bei einem 17-Jährigen (Dosis: 60 Gy) Protonen (2 Felder) Photonen (7 Felder)

21 Rezidiv eines Steißbein-Teratoms 21

22 Desmofibromatose der Bauchdecke bei FAP I 34 J. I Z.n. restaurativer Proktokolektomie I 60 GyE I Risikoorgane: Niere, Dünndarm 22

23 Aufgabe: Klinische und physikalisch-technische Weiterentwicklung I Prüfung weiterer Indikationen: Hirn, Kopf-Hals-Tumore, Re-Bestrahlungen Lunge, Ösophagus, Pankreas Sarkome I Vergleichsstudien für anerkannte Indikationen (Photonen Protonen) I Therapieoptimierungsstudien (Dosiseskalation) I Bildführung (IGPT): Hohe Anforderung an Lagerung und Bewegungskontrolle I Bestrahlungsplanung (IMPT): Robustheitsanalyse I Beam Position Control: in vivo Dosimetrie 23

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! K. Parodi, Habilitationsschrift