Aspekte von Klinikpfaden in der Thoraxchirurgie an der Medizinischen Hochschule Hannover: Qualität und Ökonomie

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Gisela Berger
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1 Aspekte von Klinikpfaden in der Thoraxchirurgie an der Medizinischen Hochschule Hannover: Qualität und Ökonomie Zardo P, Schilling T, Welte T, Koppert W, Dickgreber N, Haverich A, Fischer S Mannheim,

2 Zielsetzung: Qualitativ hochwertige thoraxchirurgische Patientenversorgung an einem Universitätsklinikum Steht Ökonomie im Widerspruch zur ärztlichen Verpflichtung? Bestandsaufnahme 2007 Klinikum der Supramaximalversorgung (1.411 Betten, ambulante und stationäre Patienten) Leistungsstarke Abteilung für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie (HTTG) (2860 Operationen, davon 1421 unter Einsatz der HLM) Ausbaufähiger Teilbereich Thoraxchirurgie (155 Eingriffe in 2007)

3 Sonderfall Supramaximalversorger Universitätsklinika unter Druck DRG-Kalkulation bildet Aufwand nicht ab: Hightech-Medizin Innovative Behandlungskonzepte Lehre Forschung Schwere Fälle (CMI HTTG in 2007: 6,2)

4 Optimierung der thoraxonkologischen Versorgung (I) Ausschöpfen vorhandener Ressourcen und Schaffung neuer Strukturen 1. Gründung eines eigenständigen Bereichs Thoraxchirurgie innerhalb der HTTG. 2. Analyse der abteilungsübergreifend vorhandenen Ressourcen. 3. Optimierung des Schnittstellenmanagements und Einbindung aller relevanten Disziplinen. 4. Erstellung interdisziplinärer Pathways.

5 Umstrukturierung der Gesamtabteilung mit Einrichtung eigenständiger Bereiche als Business-Units Klappen- und Koronarchirurgie Aortenchirurgie Schrittmacher und Defibrillatoren Herz-,Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie Direktor: Prof. A. Haverich Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie Herzunterstützungssysteme Thorakale Organtransplantation Kinderherzchirurgie Thoraxchirurgie

6 Gründung des Bereiches Thoraxchirurgie Eigenständiger Teilbereich mit W2-Professur Einrichtung einer W2-Professur für respiratorisches Tissue- Engineering über den Exzellenz-Cluster Rebirth (Stärkung von Forschung und Lehre) Einrichtung fester OP- und Bettenkapazitäten (Kooperation mit Pneumologie und Anästhesie) Zugriff auf Kapazitäten der Abteilung

7 Optimierung der thoraxonkologischen Versorgung (II) Ausschöpfen vorhandener Ressourcen und Schaffung neuer Strukturen 1. Gründung eines eigenständigen Bereichs Thoraxchirurgie innerhalb der HTTG. 2. Analyse der abteilungsübergreifend vorhandenen Ressourcen. 3. Optimierung des Schnittstellenmanagements und Einbindung aller relevanten Disziplinen. 4. Erstellung interdisziplinärer Pathways.

8 Analyse der abteilungsübergreifend vorhandenen Ressourcen Vorteile eines Supramaximalversorgers Pneumologie: Präoperative Diagnostik (Bronchoskopie, Spiro/Ergo, Kapnometrie, Sonographie), (Neo)adjuvante Therapie, Nachsorge Radiologie: (Kardio)-CT/MRT, konventionelle Radiologie, Interventionelle Verfahren, Drahtmarkierungen Nuklearmedizin: PET-CT, SPECT Pathologie: Prä-, intra- und postoperative Histologie und Zytologie Hämatoonkologie: Diagnostik und Therapie bei extrapulmonalem Primarius Anästhesie: Narkose, Analgesie/Schmerztherapie, Intensivmedizin Strahlentherapie: (Neo)adjuvante Radiotherapie Physiotherapie: Atemgymnastik, Mobilisation

9 Optimierung der thoraxonkologischen Versorgung (III) Ausschöpfen vorhandener Ressourcen und Schaffung neuer Strukturen 1. Gründung eines eigenständigen Bereichs Thoraxchirurgie innerhalb der HTTG. 2. Analyse der abteilungsübergreifend vorhandenen Ressourcen. 3. Optimierung des Schnittstellenmanagements und Einbindung aller relevanten Disziplinen. 4. Erstellung interdisziplinärer Pathways.

10 Optimierung des Schnittstellenmanagements Beispiele Pneumologie und Anästhesie Schnittstelle Pneumologie: Tägliche Besprechung interdisziplinär zu versorgender Patienten. Wöchentliche Thoraxonkologische Konferenz unter Beteiligung der Thoraxchirurgie, Pneumologie, Pathologie, Nuklearmedizin, Onkologie, Radiologie und Strahlentherapie. Verzahnung der Sprechstunden der Thoraxchirurgie und Pneumologie. Interdisziplinäre Betreuung auf Intensiv- und Normalstation. Frühzeitige Einbindung in adjuvante Therapiekonzepte.

11 Optimierung des Schnittstellenmanagements Beispiele Pneumologie und Anästhesie Schnittstelle Anästhesie: Präoperative Besprechung der Patienten hinsichtlich des geplanten Eingriffes einschließlich der postoperativen Schmerztherapie sowie des perioperativen Risikoprofils. Extubation aller Patienten unmittelbar nach dem Eingriff noch im OP durch TIVA und Einsatz thorakaler PDKs. Nutzung des Aufwachraumes und Verzicht auf postoperative Intensivbetreuung bei der Mehrzahl der Routineeingriffe. Gemeinsame postoperative Visiten auf der anästhesiologischen Intensivstation und auf der chirurgischen Normalstation (bis 3 Tage postoperativ).

12 Optimierung der thoraxonkologischen Versorgung (IV) Ausschöpfen vorhandener Ressourcen und Schaffung neuer Strukturen 1. Gründung eines eigenständigen Bereichs Thoraxchirurgie innerhalb der HTTG. 2. Analyse der abteilungsübergreifend vorhandenen Ressourcen. 3. Optimierung des Schnittstellenmanagements und Einbindung aller relevanten Disziplinen. 4. Erstellung interdisziplinärer Pathways.

13 Interdisziplinäres Fast Track und Clinical Pathways Grundvoraussetzungen einer optimalen Patientenversorgung Exakte Diagnostik Extubation im OP Kurze präoperative Liegezeiten Fast Track Schonende Narkose Organisierte Ambulanz Pneumonieprophylaxe Atraumatische Operationstechnik Effektive Schmerztherapie Frühmobilisation

14 Etablierung und Einsatz von Clinical Pathways Schrittweise Einführung von CP bei Standardeingriffen Clinical Pathway Steuerung eines spezifischen Behandlungsprozesses Berufsgruppen- und institutionsübergreifender Konsens zur bestmöglichen Behandlung unter Wahrung von Qualitätsindikatoren Dokumentationsinstrument Qualitätskontrolle

15 CP Lobektomie an der MHH Einführung 2008 als erster CP in der HTTG Einführung Anfang 2008 für einfache Lobektomien Etabliert in Zusammenarbeit mit allen an der Therapie der Patienten beteiligten Berufsgruppen Einschluss von 83 Patienten in 2008 Analoge Einführung der CP Mediastinoskopie und VATS bei Pneumothorax Anfang 2009

16 Ergebnisse Verbesserung des Deckungsbeitrags im Bereich Thoraxchirurgie der MHH 2006: Euro 2007: Euro 2008: +?

17 Entwicklung der Fallzahlen

18 Entwicklung der Verweildauer

19 Ergebnisse 2006/ / /2009 Thorakale Eingriffe Lobektomien: Mittlere Verweildauer Bis OP (Tage) Mittlere Verweildauer Nach OP (Tage) 2,99 (Median 1,6) 16,21 (Median 14,59) 2,6 (Median 0,6) 9,31 (Median 6,9) 1,2 (Median 0,4) 7,2 (Median 6,2)

20 Fazit Große medizinische und ökonomische Herausforderung Vielschichtiges Optimierungspotential Einbindung aller bereits vorhandenen Ressourcen Schaffung neuer Strukturen Interdisziplinäre Fast-Track -Konzepte mit Entwicklung von Clinical Pathways zur Verbesserung der Versorgung thoraxonkologischer Patienten

21 Qualität und Ökonomie in der medizinischen Versorgung Doch miteinander vereinbar?

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