Update S3-Leitlinie kolorektales Karzinom. Christian Pox. Medizinische Universitätsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum

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Anna Giese
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1 Update S3-Leitlinie kolorektales Karzinom Christian Pox Medizinische Universitätsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum

2 Leitlinie kolorektales Karzinom Update 2012/13 Themenkomplex I Themenkomplex II Themenkomplex III Themenkomplex IV Themenkomplex V Themenkomplex VI Themenkomplex VII Themenkomplex VIII Primärprävention Screening Risikogruppen Endoskopie/Polypenmanagement Präoperative Diagnostik und Chirurgie Adjuvante/Neoadjuvante Therapie Therapie bei Metastasierung u. in der palliativen Situation Nachsorge

3 KRK - Prävention Es gibt derzeit keine gesicherten Daten zur wirksamen Prävention des kolorektalen Karzinoms durch Mikronährstoffe. Diese Angaben gelten für Kalzium/Vitamin D, Vitamin A/ -Carotin, Vitamin E, Vitamin C, Folsäure und Selen. Die Einnahme von Supplementen dieser Substanzen im Rahmen der Primärprävention des kolorektalen Karzinoms wird daher nicht empfohlen. Grad der Empfehlung B, Starker Konsens, Evidenzstärke 1a-2b S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2013

4 KRK Prävention Acetylsalizylsäure soll nicht zur Primärprävention des kolorektalen Karzinoms in der asymptomatischen Bevölkerung eingenommen werden. Leitlinienadapation, starker Konsens S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2013

5 Darmkrebs Screening Empfehlungen der DKG/DGVS Bevorzugte Vorsorgeuntersuchung: Koloskopie alle 10 J. (FOBT entfällt) Bei Ablehnung: qualitätsgesicherte Sigmoidoskopie jährlich fäkale okkulte Bluttestung FOBT ifobtmit nachgewiesen hoher Spezifität können alternativ zum Guaiak-Test eingesetzt werden Jeder positive FOBT -> Koloskopie S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2013

6 KRK Mortalitätssenkung durch Endoskopie Sekundäranalysen aus 2 großen US-Kohortenstudien Nishihara et al. N Engl J Med 2013;369:

7 KRK Koloskopiescreening in Deutschland Koloskopien 537, , , , , Krebs 0.8% 0.9% 1.0% 1.1% 1.1% 1.1% Adenome 19% 20% 21% 23% 23% 24% Fortgeschr. Adenome 6.1% 6.6% 6.7% 7.0% 6.9% 6.9% => Teilnahmerate J : Männer 18,3%, Frauen 20,1% Zentralinst. kassenärztl. Versorgung 2011

8 KRK Screening - Alternativmethoden FOBT guaiac immunologisch Stuhltestung Genetische Stuhltests M2-PK CT-Kolonographie Kapselendoskopie Sigmoidoskopie Bluttests?

9 FIT Karzinom Detektion (Meta-Analyse) Lee et al. Ann Intern Med 2014;160:171-81

10 IFOBT vs. gfobt vs. Sigmoidoskopie Prospekt. randomisierte Studie, Pat y. FOBT vs IFOBT (100 ng/ml) gfobt ifobt Sigmo Teilnahmerate 49,5% 61,5% 32,4% Positiver Test 2,8% 4,8% 10,2% Karzinome 6 (0,3%) 14 (0,5%) 8 (0,6%) Fortgeschr. Adenome 22 (0,9%) 59 (2,0%) 103 (7,4%) Rate fortg. Neoplasie/ 0,6% 1,5% 2,4% 100 Eingeladene Koloskopie bei pos. Test 95% 96% 99% Hol et al. Gut 2010; 59:62-8

FOBT-Testvergleich Prospekt. Studie, 1.319 asymptomatische Pers.

11 FOBT-Testvergleich Prospekt. Studie, asymptomatische Pers., Vergleich FOBT mit Koloskopie Cut-off 40 ng/ml 25 ng/ml 10 ng/ml 50 ng/ml 40 ng/ml 50 ng/ml Hundt et al. Ann Intern Med 2009;150:162-9

12 KRK-Screening: genetischer Stuhltest vs. FIT 9989 asymptomatische Personen J. in den USA Stuhl: DNA-Test (2 Methylierungsmarker, KRAS + Hb) + FIT (cut off 100 ng/ml) + Koloskopie Anzahl pos. DNA-Test pos. FIT Karzinome % 73.8% Karzinome % 63.5% hochgradige Dysplasie Fortgeschrittene % 23.8% präkanzeröse Läsionen Nichtfortgeschrittene % 7.6% Adenome Unauffällige Koloskopie % 3.6% Kein Ergebnis wegen technischer Probleme DNA-Test 6.3%, FIT 0,3% Imperiale et al. N Engl J Med 2014;370:

13 KRK-Screening: Septin 9 Bluttest 7941 asymptomatische Personen 50 Jahren in den USA und D. Blutuntersuchung auf methyliertes SEP9 + Vorsorgekoloskopie Anzahl Sensitivität Spezifität Karzinome 53 48% UICC I 22 35% UICC II 14 63% UICC III 12 46% UICC IV 5 77% Fortgeschrittene Adenome Unauffälliger Befund % ,5% Church et al. Gut 2014;63:317-25

14 Darmkrebs Screening Empfehlungen der DKG/DGVS Folgende Untersuchungen sollten nicht eingesetzt werden: genetische Stuhltests CT-Kolonographie M2-PK-Stuhltest Kapselendoskopie = jeweils starker Konsens S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2013

15 KRK Familiäres Risiko Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom sollten in einem Lebensalter, das 10 Jahre vor dem Alterszeitpunkt des Auftretens des Karzinoms beim Indexpatienten liegt, erstmals komplett koloskopiert werden, spätestens im Alter von Jahren. Die Koloskopie sollte bei polypenfreiem Darm in der initialen Koloskopie mindestens alle 10 Jahre wiederholt werden. GCP, starker Konsens S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2013

16 Rektumkarzinom Lokales Staging bevorzugt MRT bei V.a. T1-Karzinom -> EUS CT nicht geeignet für T1-Karzinome Beurteilung des Lymphknotenstatus bei allen Verfahren mit Unsicherheit behaftet de Novo, Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke 2b Die Befundbeschreibung soll eine Aussage über den Abstand zur mesorektalen Faszie beinhalten GCP S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2013

17 KRK - Diagnostik Das PET/PET-CT hat keinen Stellenwert in der Ausbreitungsdiagnostik bei Erstdiagnose eines kolorektalen Karzinoms. Starker Konsens, Evidenzstärke 2b Das PET-CT kann bei Patienten mit resektablen Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms mit dem Ziel der Vermeidung einer unnötigen Laparotomie durchgeführt werden. Starker Konsens, Evidenzstärke 2b S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2013

18 KRK - Tumorkonferenz Alle Patienten mit KRK sollen nach Abschluss der Primärtherapie (z.b. Operation, Chemotherapie) in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden. Bereits prätherapeutisch sollen Patienten in folgenden Konstellationen vorgestellt werden: -jedes Rektumkarzinom -jedes Kolonkarzinom im Stadium IV -metachrone Fernmetastasen -Lokalrezidive -vor jeder lokal ablativen Maßnahme, z.b. RFA/LITT/SIRT GCP, starker Konsens S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2013

19 KRK Laparaskopische Resektion Die laparoskopische Resektion des Kolon- und Rektumkarzinoms kann bei entsprechender Expertise des Operateurs und geeigneter Selektion mit gleichen onkologischen Ergebnissen im Vergleich zur offenen OP-Technik durchgeführt werden. Grad der Empfehlung A, starker Konsens, Evidenzstärke 1a Die Qualität des Präparates soll durch den Pathologen dokumentiert werden. GCP, starker Konsens Neuere Operationsverfahren (z.b. Robotik, NOTES) können wegen unzureichender Daten außerhalb von Studien nicht empfohlen werden. GCP, starker Konsens S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2013

20 KRK Metastasiertes Stadium Bei Patienten im Stadium IV mit ausgedehnter Lebermetastasierung ( Metastasenleber ) und asymptomatischem Primärtumor (keine Stenosesymptomatik, keine transfusionspflichtigen Blutungen) kann ohne Resektion des Primärtumors primär eine Chemotherapie durchgeführt werden. Grad der Empfehlung 0, starker Konsens, Evidenzstärke 4 S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2013

21 Beginn der Nachsorge Der Beginn der Nachsorge errechnet sich ab dem Zeitpunkt der Operation. GCP, starker Konsens S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2013

22 Leitlinie kolorektales Karzinom 2012 Nachsorge UICC II + III Untersuchung Monate Anamnese, körperl. X X X X X X X Untersuchung, CEA Koloskopie X* X X Abdomensonographie Sigmoidoskopie (Rektoskopie)** Spiral-CT*** X X X X X X X X X X X X Röntgen Thorax*** X X X X X * nur bei inkompletter präoperativer Koloskopie ** nur beim Rektumkarzinom ohne (neo)adjuvante Therapie *** nur bei Rektumkarzinom S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2013

23 Nachsorge nach kurativer Metastasenresektion Patienten im Stadium IV nach kurativer Metastasentherapie sollten einer programmierten Nachsorge unterworfen werden. GCP, starker Konsens Eigenes Vorgehen: Bildgebung + CEA im ersten Jahr alle 3 Monate, danach alle 6 Monate. S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2013

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