Symptomatik. Therapeutischer Stufenplan. Hiatushernie. Operationsindikation. Refluxkrankheit aus chirurgischer Sicht

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1 Entwicklung Chirurgische Klinik < 0,01 % Barrett-Karzinom 0,1 % 1% GERD Komplikationen Schwere Ösophagitis 2 3% Leichte Ösophagitis 5 7% Refluxbeschwerden NERD 30 % der Bevölkerung Dr. Michael Zünd, Chefarzt Chirurgische Klinik ZGKS Symptomatik Therapeutischer Stufenplan Typische Symptome Atypische Symptome Sodbrennen (ca.70%) Regurgitation (ca.60%) Saures Aufstossen Chronischer Husten Heiserkeit Räusperzwang Globusgefühl Asthma Thoraxschmerzen Oberbauchschmerzen Zahnerosionen Operationsindikation Alternative zur Langzeitmedikation mit PPI v.a. bei jungen Patienten Präsenz von Restbeschwerden unter optimal eingestellter PPI Therapie durch nicht säureassoziierte Symptome (z.b. Volumenreflux) PPI Unverträglichkeit oder Unwirksamkeit manifeste morphologische Veränderungen wie grosse Hiatushernie, komplett inkompetenter UÖS Stufe 1 Stufe 2 Änderung der Lebensgewohnheiten Medikamentöse Therapie Antacida PPI, H2-Rezeptor Antag. Stufe 3 Dosisanpassung Chirurg. Therapie Endoskop. Therapie Hiatushernie Klassifikation nach Skinner I axiale Hernie II paraösophageale Hernie III gemischte Hernie IV up side down stomach 1

2 Deutliche Symptomatik: Dyspnoe Dysphagie Postprandiales Völlegefühl Postprandiale Schmerzen Rezidivierender Vomitus Reflux mit Lebensqualitätseinschränkung 30% lebensbedrohliche Komplikationen (Inkarzeration, Perforation,...) Relativ hohe Mortalität bei lebensbedrohlichen Komplikationen (bis 20%) aber Skinner DB et al. J Thorac Cardiovasc Surg (1967) Hill LD. Am J Surg (1973) Risiko einer Notfalloperation 1,16%/Jahr Mortalität bei Notfalleingriffen 5,4% 17% der der 65-jährigen, asymptomatischen Patienten profitieren von Operation Symptomprogression 13,9%/Jahr Stylopoulos N et al. Ann Surg (2002) Hiatushernie beeinflusst Refluxrisiko Ösophagitisrisiko Barrettrisiko Adenokarzinomrisiko Cochrane Metaanalyse (SM Wileman et ak 2010) Die laparoskopische Fundoplikatio ist der medikamentösen Therapie der GERD zumindest mittelfristig - überlegen Lotus Studie (JP Galmiche et al 2011 JAMA) Sowohl die konservative Therapie der GERD mit PPI als auch die operative Therapie mit Fundoplikatio bietet der überwiegenden Mehrzahl der Patienten eine langfristige Symptomkontrolle G. Gampos et al. Arch Surg 2001 W. Ye et al., Gastroenterology 2001 Operationsvoraussetzungen Osteoporosebedingte Frakturen Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhoe Nosokomiale und extranosokomiale Pneumonien Pharmakologische Interaktion mit Clopidogrel und Acetylsalicylsäure Vermehrte kardiovaskuläre Ereignisse Therapierefraktäre Hypomagnesiämie Rebound-Refluxsymptome BH von Rahden, Chirurg 2012 Konsequenter PPI-Behandlungsversuch Sorgfältige gastroenterologische Diagnostik Erfahrenes Operationsteam 2

3 Patientenselektion 3 Faktoren bestimmen den Operationserfolg: Ansprechen auf PPI In Kombination Typische Symptome 97% Erfolg! Pathologische ph-metrie Junges Patientenalter Volumenreflux Operationsprinzipien 3. Rekonstruktion des His-Winkel 1. Reposition ösophagogastraler Übergang 2. Hiatusraffung Operationstechniken Cardiopexie Cardiopexie Posteriore Fundoplikatio nach Nissen Partielle posteriore Fundoplikatio nach Toupet (2700) Anteriore Fundoplikatio nach Thal (1800) Anteriore Fundoplikatio nach Dor (900) Mesh augmentierte Hiatoplastik (LMAH) Refluxkontrolle: >90% Kaum Nebenwirkungen! Rezidivraten: bis 60%! Nissen-Fundoplicatio Toupet-Fundoplicatio Refluxkontrolle: >90% Rezidivrate Hiatushernien: bis 42%! Reflux: 3-19% Nebenwirkungsrate Dysphagie: < 5% Gasbloat: 9-41%! J. Marescaux, Arch Surg

4 Mesh augmentierte Hiatoplastik (LMAH) BJS 2010 Dysphagie Belch Reoperationsrate Evidenz Ia a. Sodbrennen b. Dysphagie c. Regurgitation Resultate LMAH bei 309 Patienten Komplikationen nach Refluxchirurgie Postoperative Morbidität 6% Reoperationsrate 7% Rezidiv 5% Dysphagie 2% BP Müller-Stich, American J Surg 2009 Sodbrennen Dysphagie Gas bloat, belch Regurgitation Manschettenproblem Floppy Stenose Auflösung Zu tief angelegt Rezidivhiatushernie Wundinfekt Trokarhernie 4

5 Re-Operationen nach Refluxchirurgie Langzeitresultat nach Refluxchirurgie C. Engström et al, BJS 2012 C. Engström et al, BJS 2012 Symptomkontrolle nach Fundoplikatio Zusammenfassung JA Broeders, BJS 2010 Ø Klinik, Probetherapie und Gastroskopie = Hauptstützen der Diagnostik Ø Antirefluxchirurgie = Alternative zur Dauermedikation Ø Symptomatische Hiatushernien = Operationsindikation Ø Atypische Beschwerden, Volumenreflux, PPI Resistenz = weitere Operationsindikationen Ø Fundoplicatio = Goldstandard der Antirefluxchirurgie (Toupet besser als Nissen) Ø LMAH = gute Alternative mit weniger Nebenwirkungen 5