DIVERTIKULITIS PERFORATA

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1 DIVERTIKULITIS PERFORATA "Der Chirurgische Bauch eine interdisziplinäre Herausforderung" 8. November 2018 Stefan Breitenstein, Direktor Departement Chirurgie Sina Schmidt, Oberärztin Chirurgie

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4 Fall: Patient, 79j Anamnese: Unterbauch-Sz seit 2 Tagen Einmalig Emesis Schüttelfrost (kennt Pat. von Urosepsis) Medikamente: Aspirin, Antiypertonika, Brilique Nebendiagnosen: Hypertensive Herzkrankheit, Vd.a. Non-STEMI Chronische Nierninsuffizienz St.n. lap Prostatektomie Grosse axiale Hiatushernie mit Refluxösophagitis Labor: Hb 12, Lc 14.3, CRP 300, Krea 300, UST bland Seite 4

5 Fall: Patient, 79j 1. Interventionelle Drainage und lap Lavage 2. Hartmann Operation 3. Rektosigmoidresektion mit prim Anastomose mit protektivem Stoma 4. Rektosigmoidresektion mit prim Anastomose ohne Stoma Seite 5

6 Fall: Patient, 79j, 2d Seite 6

7 Fall: Patient, 79j, 2d Etwas weniger Schmerzen Unterbauch, seit 5d kein Stuhlgang, kein Appetit Lc normal (13.7), CRP 85 (239) Krea erstmalig regredient auf 311 (379) Blake serös 100ml Abszessdrain blutig 30ml Seite 7

8 Fall: Patient, 79j, 4d Befunde Zunehmende Schmerzen seit 1900 Uhr Tachypnoisch Temp Druckdolenz und Abwehrspannung linkes Hemiabdomen Drainagen Abszessdrainage bräunlich-übelriechend Blake trüb-serös 1. Hartmann Operation 2. Rektosigmoidresektion mit prim Anastomose mit protektivem Stoma 3. Rektosigmoidresektion mit prim Anastomose ohne Stoma Seite 8

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10 Hartmann Resektion

11 Epidemiologie > 70% der 80-jährigen Menschen haben eine Divertikulose 25% davon entwickeln eine akute Divertikulitis 10-20% der hospitalisierten Patienten benötigen eine Operation hohe Mortalität (bis 50%) bei perforierter Divertikulitis Wong WD et al (2000) The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 43: Up to date 2017: Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis Seite 11

12 Klinische Manifestationen Seite 12

13 Komplizierte Divertikulitis Stadieneinteilung nach Hinchey I II parakolischer Abszess pelviner, abdominaler oder retroperitonealer Abszess III IV freie eitrige Perforation freie kotige Perforation Hinchey E et al, Adv Surg, 1978 Seite 13

14 Frei perforierte Sigmadivertikulitis Behandlungsstrategien Sehr schlecht Sehr gut Allgemeinzustand/ Komorbiditäten Seite 14

15 Primäre Anastomose oder Hartmann Operation? Annals of Surgery, 2012 Zurich Winterthur Lausanne Chur Seite 15

16 Primäre Anastomose oder Hartmann Operation? Hartmann (n=32) vs. Primäre Anastomose mit Schutzileostomie (n=30) Oberkofler C et al., Ann Surg, 2012 Seite 16

17 Primäre Anastomose oder Hartmann Operation? Resultate Hartmann (n=32) vs. Primäre Anastomose mit Schutzileostomie (n=30) 1. Op = Resektion Komplikationen: 84% vs. 80%, p= Major Kompl. (lll-v): 50% vs. 44%, p= Anz. Kompl / Patient: 3 vs. 1, p=0.004 Oberkofler C et al., Ann Surg, 2012 Seite 17

18 Primäre Anastomose oder Hartmann Operation? Resultate Hartmann (n=32) vs. Primäre Anastomose mit Schutzileostomie (n=30) 2. Op = Stoma Rückverlegung Rückverlegungsrate: 57% vs. 90%, p= Major IIIb-V: 20% vs. 0%, p= Längere Hospitalisation, länger Operation Oberkofler C et al., Ann Surg, 2012 Seite 18

19 Primäre Anastomose oder Hartmann Operation? Hartmann (n=32) vs. Primäre Anastomose mit Schutzileostomie (n=30) Konklusion Gefährliche Krankheit/ gefährliche Operation: 10 % Mortalität, 40% schwere Komplikationen Kein Unterschied betreffend Mortalität und Morbidität Primäre Anastomose ist zu bevorzugen v.a. aufgrund höherer Stomarückverlegungsraten Oberkofler C et al., Ann Surg, 2012 Seite 19

20 Literatur Review Seite 20

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22 Methodik Perforierte links-seitige Divertikulitis (Hinchey III/IV) komparative Studien (randomisiert oder nicht-randomisiert), die zwei chirurgische Strategien vergleichen Literature review (Medline, Embase, Cochrane) Publikationen von /2018 keine sprachliche Einschränkung Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018 Seite 22

23 Minimierung des Selection bias mindestens 10 Patienten pro Therapiearm Ausschluss von Studien mit einem offensichtlichen Selection bias zwischen Gruppen, wie - Altersunterschied von >10 Jahren - Unterschied in Anzahl Patienten pro Gruppe von > 4:1 - Unterschied in Anzahl Patienten mit ASA 3 von 4:1 Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018 Seite 23

24 Flow chart Prisma Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018 Seite 24

25 16 Studien Hartmann vs. prim Anastomose Resektion v.s. Lap Lavage 3 RCT 6 non-rct 4 RCT 3 non-rct Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018 Seite 25

26 Qualitätsassessment (GRADE) Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, Seite 26

27 Hartmann versus Primäre Anastsomose Studien Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018 Seite 27

28 Hartmann versus Primäre Anastsomose Resultate: Mortalität 3 RCT: p = 0.14 Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018 Seite 28

29 Hartmann versus Primäre Anastsomose Resultate: Major Komplikationen 3 RCT: p = 0.14 Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018 Seite 29

30 Hartmann versus Primäre Anastsomose Resultate: Stomarückverlegung 3 RCT: p = Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018 Seite 30

31 Hartmann vs. Primäre Anastomose Konklusion Kein Unterschied hinsichtlich Mortalität und Morbidität Vorteil bei primärer Anastomose ist die höhere Stomarückverlegungsrate Seite 31

32 Lap Lavage versus Resektion Lap Lavage vs. Seite 32

33 Lap Lavage versus Resektion Studien Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018 Seite 33

34 Lap Lavage versus Resektion Studie: SCANDIV Trial, Schultz et al, JAMA 2015 N = 199 Mortalität vergleichbar (13.9 vs. 11.5%) Major Kompl. (90d) vergleichbar (30.7 vs. 26%) Reoperationsrate höher bei LL (20.3 vs. 5.7%) wegen sekundärer Peritonitis oder verpasstem Karzinom Conclusion: "These findings do not support laparoscopic lavage for treatment of perforated diverticulitis." Seite 34

35 Lap Lavage versus Resektion Studie: LADIES Trial, Vennix et al, Lancet, 2015 n = 90 Primärer Endpunkt: kombinierte Major Morbidity und Mortality (nach 1j) Höhere Major Morbidity und Mortalität nach 30 Tagen (39 vs. 19%) in LL-Gruppe Studienabbruch Conclusion: "Laparoscopic lavage is not superior to sigmoidectomy for the treatment of purulent perforated diverticulitis." Seite 35

36 Lap Lavage versus Resektion Studie DILALA Trial: Angenete et al., Annals of Surg, 2016 n = 83 Patienten Mortalität 30 und 90d-Morbidität vergleichbar vergleichbar Re-Operationsrate 30d vergleichbar (13 vs. 17%) Re-Operationsrate 1J geringer in LL-Gruppe (28 vs. 63%) Conclusion "Lavage as treatment for patients with perforated diverticulitis Hinchey III was feasible and safe in the short-term." Seite 36

37 Lap Lavage versus Resektion Resultate: Mortalität 4 RCT: p =0.79 Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018 Seite 37

38 Lap Lavage versus Resektion Resultate: Major Komplikationen 4 RCT: p = 0.20 Schmidt S et al., Langenbeck's Arch Surg, 2018 Seite 38

39 Lap Lavage versus Resektion Konklusion Kein statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich Mortalität und Morbidität, aber... Mögliche Vorteile Lap. Lavage: - minimal-invasiv - Kein Stoma - technisch einfach, kurze Operationszeit Seite 39

40 Diskussionspunkte zur Lap Lavage Re-Interventionsrate korreliert nicht zwingend mit höherer Rate an schweren Komplikationen oder Mortalität Kann erhöhte Re-Interventionsrate als akzeptable Alternative zum drohenden Stoma gesehen werden? Betreuungstechnisch anspruchsvoll Seite 40

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