Leber und Endoskopie

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Christina Catharina Kästner
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1 Gallengangskomplikationen Leaks Florian Schreiber Universitätsklinik für Innere Medizin Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Medizinische Universität Graz 1

2 Leaks Lernziele Systematik Inzidenz; postoperative-/cholecystektomie - Läsionen; Klassifikation; therapeutisches Vorgehen/ Therapierationale retrograd transpapillär/ perkutan transhepatisch/ operativ Techniken/ Ergebnisse 2

3 Leaks Ätiologie iatrogene biliäre Läsionen IBDI 95% traumatisch/ posttraumatisch biliäre Läsionen 2% entzündlich biliäre Läsionen 2% primär/ sekundär neoplastische biliäre Läsionen 1% 3

4 Leaks Inzidenz der iatrogen-biliären Läsionen Autor IBDI incidence OC IBDI incidence LC The Southern Surgeons Club; NEJM ,5 % McMahon et al; Br J Surg , 2% 0, 8% Strasberg SM et al; J AM Coll Surg , 7% 0, 5% Shea JA et al; Ann Surg , 2-0, 3% 0, 4-1, 7% Misra S et al; J Am Coll Surg , 1-0, 2% 0, 5-2, 5% Gentileschi P et al; Surg Endosc , 7% 0, 1-1, 1% Kaman L et al, J Surg , 3% 0, 6% Buddingh KT et al; Surg Endosc , 5% 0,6 % 4 0, 2-0, 5% 0, 5-2, 5%

5 Leaks Klassifikation der iatrogen-biliären Läsionen Bismuth 1982; Strasberg 1995; McMahon 1995; Bergman 1996; Csendes 2001, Hannover 2006; Stewart-Way 2007,... 5

6 Klassifikation der iatrogen-biliären Läsionen Strasberg A: Läsion des Dc. Cyst oder Lecks von kleinen Gängen im Gallenblasenbett Strasberg B: Okklusion +-Leckage des rechtsposterioren Segmentastes ( Segm 1 ) 6

7 Klassifikation der iatrogen-biliären Läsionen Strasberg C: Transsektion mit Leckage des rechten Segmentastes Strasberg D: laterale Läsion(en) von großen Gängen 7

Höhe ) des DHC mit/ ohne Stenose und/ oder Separation der

8 Klassifikation der iatrogen-biliären Läsionen Strasberg E ( 1-4 ): komplette Transsektion ( auf versch. Höhe ) des DHC mit/ ohne Stenose und/ oder Separation der beiden Hauptgänge Strasberg E5: Transsektion des rechten Segmentastes I + DHC Stenose 8

9 Prädiktoren für die Therapieart/ den Therapieerfolg Zeitpunkt der Diagnose einer Komplikation Klassifikation der Läsion Begleitbefunde ( Steine, infiziertes Biliom/ Abszess) Begleiterkrankungen ( z. B. portale Hypertonie/ OLT ) Vorhergegangene biliäre Operationen 9 Bismuth H et al; Paris Masson Ed 1981 Siewert JR et al; Chirurg 1994

10 therapeutische Optionen 1 Endoskopisch transpapillär EST/ EPT ohne Stent Stent ohne EST EST + Stent Perkutan perkutane Punktion des Bilioms PTCD Kombiniert perkutan + transpapillär 10

11 physiologisch/ technische Rationale intraduktal biliärer Druck 5-7mm Hg ( 10mm nach ChE ) Senkung des intraduktalen Druckes durch Ausschalten der Sphinkterbarriere? ( duodenaler Druck 10-40mm Hg%!! ) mechanisches Abriegeln der Leckage 11

12 therapeutische Optionen II Operative Therapie operative Rekonstruktion biliodigestive Anastomose 12

13 therapeutische Optionen/ Was Wann? unkompliziert Begleitbefunde, z. b. infiziertes Biliom Begleit Erkrankungen- Risikopatient Voroperationen Strasberg A Strasberg B Stent Stent+- perkut. Drainage Stent+- perkut. Drainage Stent+- perkut. Drainage Stent+- perkut. Drainage Stent+- perkut. Drainage endoskopisch/ perkutaner Versuch, wenn frustran, operativ endoskopischer Versuch, wenn frustran, operativ Strasberg C Stent+- perkut. Drainage Stent+- perkut. Drainage Stent+- perkut. Drainage endoskopisch/ perkutaner Versuch, wenn frustran, operativ Strasberg D Stent Stent Stent Stent Strasberg E E1-E4 operativ/ Roux E5 ev transpapillär E1-E4 operativ/ Roux E5 ev transpapillär E1-E4 operativ/ Roux E5 ev transpapillär E1-E4 operativ/ Roux E5 ev transpapillär 13 Cotton P, Bergmann JJ; GastroHep 2015

14 Operatives Vorgehen vs. Interventionelles Vorgehen Erfolg 80-94% Morbidität 30-40% Mortalität 0-4% ( - 27%) Restenosen 10-45% Erfolg 74-95% Morbidität 8-19% Mortalität 0-1,5% Restenosen 0-25% Genest JF et al; Surg 1986 Boerma D et al; Surg 2001 Tocchi A et al; Arch Surg 2004 Neuhaus P et al; Chirurg Binmoeller K et al; AM J Gastro 1991 Fuji T et al; Hepato-Gastroent 2003 Sauerbruch T et al; GE 1998 Kozarek R et al; GIE 2004

15 Ergebnisse der endoskopisch-interventionellen Therapie/ PE Stents Autor n EST Stentanzahl/ Erfolg Mittlere Liegedauer Restenosen/ Komplikatione n Lehman G et al,; Endos Stentanzahl 1 70 % 12 mo 25 % / 15% Bourke M et al; Endosc Stentanzahl 2 81% 9 mo 18 % / 11% Costamagna G et al; Endos Stentanzahl 2,2 85% 12 mo 10, 5 % / 8% 1 Pat ad Op Costamagna G et al; Gastrointest Endos Stentanzahl 3 95% 12 mo 4, 1% / 2% 2 Pat ad Op 15

16 Welche Stents bei Lecks/ Biliom transpapilläre Implantation eines oder mehrerer PE - Stents 1 Verweildauer min. 3, besser 9-12 Mo transpapilläre Implantation eines FCSEMS ( fully coated self expanding metal stent ) 2 Verweildauer min 3 Mo Erfolg für PE Stents und FCSEMS vergleichbar 85% Migration bei FCSEMS in 16%/ postintervent. Stenosen in 40% 2 1Rerknimitr R et al; GIE 2002 Dumonceau JM et al; Endos Philips MS et al; Endos 2012

17 WAS Wann oder Operatives Vorgehen vs. Interventionelles Vorgehen Intervention Chirurgie 17

18 WAS Wann oder Operatives Vorgehen vs. Intervent. Vorgehen Grenzfälle zeigen die Bedeutung des multidisziplinären Zuganges VOR Therapieentscheidung 18

Leaks Zusammenfassung D i e E n t s c h e i d u n g ü b e r d e n t h e r a p e u t i s c h e n Z u g a n g b e i postoperativen Gallengangsläsionen muss interdisziplinär zwischen Chirurgen,

19 Leaks Zusammenfassung D i e E n t s c h e i d u n g ü b e r d e n t h e r a p e u t i s c h e n Z u g a n g b e i postoperativen Gallengangsläsionen muss interdisziplinär zwischen Chirurgen, interventionellen Endoskopikern und interventionellen Radiologen getroffen werden. Ausschlaggebend sollten rationale und rationelle Überlegungen sein und die Tatsache, dass die Methoden nicht konkurrieren, sondern ergänzend zum Therapieerfolg beitragen. 19

20 Take Home Entscheidend für den Therapieerfolg bei postoperativen biliären Läsionen ist der multidisziplinäre Zugang im Sinne gelebter Viszeralmedizin unter Bezugnahme auf die Klassifikation, komplizierende Begleitbefunde/ Begleiterkrankungen oder erfolgter biliärer Operationen Unkomplizierte Läsionen Strasberg A - C und E5 sollten primär mit transpapillärem Stent ohne vorherige Sphinkterotomie versorgt werden Läsionen Strasberg E1 - E4 sind Dömäne der chirurgischen Therapie im direkten Vergleich zeigt die interventionelle Therapie bei vergleichbarem Langzeiterfolg deutlich niedrigere Morbiditäts- und Mortalitätsraten als die chirurgische Therapie 20

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