Prophylaktische Thyreoidektomie nach genetischem Fahrplan. Michael Hermann

Transkript

1 Klinischer Samstag Prophylaktische Thyreoidektomie nach genetischem Fahrplan Michael Hermann 2. Chirurgische Abteilung Kaiserin Elisabeth in der KAR

2 Kaiserin Elisabeth Spital Rudolfstiftung

3 B.K. 35 jährige Patientin Welche Möglichkeiten haben wir noch, den Knoten weiter abzuklären?

4 B.K. 35 jährige Patientin

5 B.K. 35 jährige Patientin Tumormarker Calcitonin ist beweisend für ein medulläres Schilddrüsenkarzinom

6 Patientin B.K. kalter Knoten

7 Patientin B.K. kalter Knoten

8 8.404 präoperativ Postoperative Calcitonin-kinetik im Follow up ,1 26,2 4,2 2,7 1,6 1,6 1, Tage postoperativ

9 Postoperative CEA-kinetik im Follow up

10 Schilddrüsenkarzinom nach WHO 2004 Papilläres Karzinom ( % ) Follikuläres Karzinom ( % ) Wenig differenziertes Karzinom ( 4 7 % ) Anaplastisches Karzinom ( 1 2 % ) Medulläres Karzinom ( 1-12 % ) Andere (selten) Prim. Dr. Nikolaus Neuhold, Pathologie

11 C-Zell (Medulläres) Schilddrüsenkarzinom Kann familiär gehäuft auftreten Genetische Untersuchung Familienscreening

12 Molekulargenetische Diagnostik Mutation des RET-Proto-Onkogens CEA Diagnose OP Index Patient R.L. 70 Jahre OP Bruder OP Sohn Sohn OP Sohn OP Tochter Tochter Tochter Sohn Kind Kind Kind Kind OP

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14 Medulläres Schilddrüsenkarzinom Historische Entwicklung Dralle et al 2014 in Druck: Vorgehen bei Genträgern eines hereditären medullären Schilddrüsenkarzinoms

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17 aktivierende Mutationen des RET-Protoonkogens auf dem langen Arm von Chromosom 10 kodiert für einen Tyrosinkinaserezeptor.

18 Calcitoninproduzierende Zellen (C-Zellen) Physiologische C-Zellen C-Zellhyperplasie

19 Patientin B.K. kalter Knoten Calcitonin CEA Medulläres = C-Zell Karzinom Immunhistochemie

20 Die Genotyp-Phänotyp-Korrelation - 4 Risikoklassen

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22 Molekulargenetische Diagnostik Mutation des RET-Proto-Onkogens Exon 14/Codon 804 CEA Diagnose OP bilaterales medulläres Ca 9 und 6 mm in Rezidivstruma Index Patient R.L. 70 Jahre OP medulläres Mikro-Ca mit neoplastischer C-Zell Hyperplasie Bruder OP Sohn Sohn Sohn Tochter Tochter OP noduläre C-Zell H OP Histo neg Tochter Sohn Kind Kind Kind Kind OP

23 Wann operieren? Beratung der Familie! Das therapeutische Fenster window of opportunity Erkrankungsalter und Aggressivität bestimmt durch - Familientypische Mutation des RET-Protoonkogens - basale Kalzitoninwert Machens et al. 2009; Weber u. Eng 2005 Die Indikation zur prophylaktischen Thyreoidektomie ist bei jeder Keimbahnmutation des RET-Protoonkogens gegeben

24 Vorgehen bei Diagnostik eines medullären Schilddrüsenkarzinoms

25 Definition der prophylaktischen Thyreoidektomie Krankheitsorientiert Hyperplasie, aber noch kein Karzinom Ergebnisorientiert MTC, das die Schilddrüse noch nicht überschritten hat und postoperativ eine biochemische Heilung erreicht wurde

26 Weinen ohne Tränen ist das früheste Zeichen einer MEN-IIB Erkrankung

27 Das medulläre Schilddrüsenkarzinom ist der jüngste Schilddrüsenkarzinomtyp, und der erste und bis heute einzige in der Viszeralmedizin, bei dem allein auf der Grundlage von Keimbahnmutationen eine prophylaktische Organentfernung durchgeführt wird

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29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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32 Der Vorteil eines Genmutation, Alter des Genträgers und aktuellen Kalzitoninspiegel berücksichtigenden integrierten DNAbasierten/ biochemischen Konzepts (Machens u. Dralle 2009) ist demgegenüber die größere Flexibilität des betroffenen Genträgers und der Familien, den Zeitpunkt der prophylaktischen Thyreoidektomie in Abhängigkeit vom Kalzitoninspiegel selbst zu bestimmen und dabei gleichzeitig die Sicherheit zu haben, den onkologisch richtigen Zeitpunkt nicht zu verpassen.

33 Weinen ohne Tränen ist das früheste Zeichen einer MEN-IIBErkrankung. Bei Auftreten dieses bereits im Neugeborenenalter erkennbaren Zeichens sollte daher immer an eine MEN-IIB-Erkrankung gedacht werden

34 Patientin B.K. kalter Knoten Medulläres = C-Zell Karzinom H.E. Übersicht

35 Patientin B.K. kalter Knoten Medulläres = C-Zell Karzinom Starke H.E. Vergrößerung x 400

36 Calcitoninprod. Zellen (C-Zellen) Calcitonin-Basalwert erhöht (Normalbereich bis 6 / bis 10 / bis 13) Pentagastrintest anschließen wenn negativ (< 100) wenn positiv: Thyreoidektomie + Lnn

37 Negativer/positiver Pentagastrintest 350 Positiv hct-max. = Negativ hct-max. = = Grenzwert stimuliertes hct hct basal 1 Min. 2 Min. 3. Min 5 Min. hct = humanes Calcitonin in pg/ml 10 = Grenzwert nü basal Männer

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