SCHILDDRÜSEN-OPERATION WAS ERWARTET MICH?

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1 SCHILDDRÜSEN-OPERATION WAS ERWARTET MICH? PROF. DR. THOMAS MUSSACK

2 ZUSAMMENFASSUNG Diagnose-adaptierte Resektionsverfahren Anteil der totalen Thyreoidektomie bei der benignen Knotenstruma nimmt zu Obligate Darstellung des N. recurrens laryngei, Neuromonitoring Operation mit Lupenbrille (Mikrodissektionstechnik) Schonende Blutstillungsverfahren (bipolare Koagulation, Gefäßclips, vessel sealing, Ultraschalldissektion) Intraoperative Bestimmung des intakten Parathormons (ipth) Minimal-invasive Techniken (OMIT, MIVAT) zur Abklärung kalter Knoten, ggf. Komplettierungs-OP

3 CHIRURGIE DER SCHILDDRÜSE GESCHICHTE

4 CHIRURGIE DER SCHILDDRÜSE GESCHICHTE 500 AD Abdul Kasan Kelebis Abis 1. Struma-OP in Baghdad (Ausgang unbekannt) 1646 AD Wilhelm Fabricus 1. chirurgische Schilddrüsen-OP Das 10 Jahre alte Mädchen starb Der Chirurg wurde inhaftiert 1808 AD Guillaume Dupuytren 1. komplette Thyreoidektomie Der Patient verstarb im Schock

5 THEODOR KOCHER ( ) totale Schilddrüsenresektion in Bern 1883 Retrospektive Analyse über 5000 Thyreoidektomien 1909 Nobelpreis für seine Arbeit über die Physiologie, Pathologie und Chirurgie der Schilddrüse Mortalitätsraten 40% 1850 (vor Kocher & Billroth) 12.6% 1870 (Kocher sche Wirkzeit) 0.2% 1898 (Ende der Kocher schen Wirkzeit)

6 CHIRURGIE DER SCHILDDRÜSE GRUNDLAGEN

7 ANATOMIE LAGE DES N. RECURRENS LARYNGEI Zungenbein N. vagus N. laryngeus superior A. thyreoidea superior Schilddrüse A. thyreoidea inferior A. subclavia links N. laryngeus recurrens Trachea Aorta Tr. thyreocervicalis

8 ANATOMIE LAGE DER NEBENSCHILDDRÜSEN

9 ANATOMIE LYMPHABFLUSSWEGE DER SCHILDDRÜSE Perifollikuläre Lymphsammelgefäße è Zervikozentrales Kompartiment 1 perifollikuläre Lymphkapillaren 2 perilobuläre Lymphbahnen 3 trabekuläre Lymphbahnen Intra- und extrathyreoidale Schilddrüsenkapsellymphbahnen è Zervikolaterales Kompartiment 4 gefäßbegleitende Trabantenlymphbahnen 5 selbständige Lymphbahnen

10 ANATOMIE LYMPHKNOTENKOMPARTIMENTE I Zervikozentrales Kompartiment Ia rechts Ib links II Zervikolaterales Kompartiment rechts III Zervikolaterales Kompartiment links IV Mediastinales Kompartiment

11 CHIRURGIE DER SCHILDDRÜSE OPERATIONSSCHRITTE

12 OPERATION KOCHERSCHER KRAGENSCHNITT

13 OPERATION SPALTUNG DER GERADEN HALSMUSKULATUR

14 OPERATION MOBILISATION Ligatur der oberen Polgefäße Durchtrennung des Isthmus (Darstellung des N. recurrens) Ligatur der A. thyroidea inferior

15 DIAGNOSE-ADAPTIERTE RESEKTIONSVERFAHREN - Struma - Hyperthyreose / Morbus Basedow - Entzündungen der Schilddrüse - Problematik des kalten Knotens - Schilddrüsenkarzinom - Papilläres Mikrokarzinom - Schilddrüsenchirurgie im Kindesalter - Minimal-invasive Schilddrüsenchirurgie

16 OPERATION MORPHOLOGIE-GERECHTE RESEKTION

17 OPERATION Subtotale Resektion Fast totale Resektion Hemithyreoidektomie (Restvolumen 4-6ml) (Restvolumen 1-2ml)

18 OPERATION IDENTIFIKATION DER NEBENSCHILDDRÜSEN + Bestimmung des intakten Parathormons (ipth)

19 THYREOIDEKTOMIE ZUNAHME BEI BENIGNER KNOTENSTRUMA N=1555/3577 (43%) Dralle-H, Chirurg 2009

20 THYREOIDEKTOMIE BEI BENIGNER KNOTENSTRUMA RATIONALE Ø 20-40% Rezidivrate nach subtotaler Resektion Ø 5-15% Karzinomzufallsbefunde postoperativ Paradigmenwechsel: Ø Hauptziel: Vermeidung einer Recurrensparese Vermeidung eines Hypoparathyreoidismus

21 OPERATION NEUROMONITORING PER NADELELEKTRODE

22 OPERATION NEUROMONITORING PER TUBUSELEKTRODE

23 MORBUS BASEDOW ENTSCHEIDUNGSKRITERIEN Kriterien Operation Radiojodtherapie Schwangerschaft + Kontraindiziert Karzinomverdacht + Kontraindiziert Große Struma + - Zusätzliche Knoten + - Kindes- und Jugendalter + - Progrediente endokrine Ophtalmopathie + - Strahlenangst + - Jodinduzierte Hyperthyreose nach konservativer Therapie + - Nebenwirkungen der Thyreostase + - Kleine Struma bei Erwachsenen - + Signifikante Ko-Morbidität - + Operationsangst - + Rezidiv-Hyperthyreose nach Voroperation - +

24 CHIRURGIE DER SCHILDDRÜSE ERWEITERUNG DER OPERATION

25 OPERATION KALTER KNOTEN Ipsilaterale Hemithyreoidektomie, Schnellschnitt (SS) SS positiv SS negativ Totale Thyreoidektomie Zentrale / ggf. laterale Lymphknotendissektion Endgültige Histologie abwarten ggf. Komplettierungs-OP

26 OPERATION THYREOIDEKTOMIE, ZERVIKOZENTRALE LK-DISSEKTION

27 OPERATION ZERVIKOLATERALE LK-DISSEKTION

28 OPERATION PAPILLÄRES SD-KARZINOM 1cm (Mikrokarzinom): selten Lymphknoten- oder Fernmetastasen, gute Prognose Lobektomie bis Hemithyreoidektomie ohne LK-Dissektion (unilokulär, kein sonographischer / intraoperativer Nachweis von LK) >1cm: häufig Mikro- oder Lymphknotenmetastasen: Totale Thyreoidektomie + ggf. zentrale / laterale Lymphknotendissektion (in jedem Fall bei präoperativem und/oder intraoperativem V.a. LK-Metastasen: therapeutische LKD)

29 OMIT / MIVAT INSTRUMENTARIUM ZUGANGSWEG

30 CHIRURGIE DER SCHILDDRÜSE POSTOPERATIVER VERLAUF

31 THYREOIDEKTOMIE POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONEN Primär- Eingriff Rezidiv- Eingriff Recurrensparese 0,5-3% 2-10% Hypoparathyreoidismus 0,1-1% 1-5% Läsion N. accessorius <1% <1% Läsion N. vagus (Horner- S.) 1% 1% Chylusfistel 1% 1% Nachblutung 2% 2% WundinfekLon 1-2% 1-2% Letalität 0-1% Dralle et al., Chirurg 2004, Thomusch et al., Chirurg 2003

32 ZUSAMMENFASSUNG Diagnose-adaptierte Resektionsverfahren Anteil der totalen Thyreoidektomie bei der benignen Knotenstruma nimmt zu Obligate Darstellung des N. recurrens laryngei, Neuromonitoring Operation mit Lupenbrille (Mikrodissektionstechnik) Schonende Blutstillungsverfahren (bipolare Koagulation, Gefäßclips, vessel sealing, Ultraschalldissektion) Intraoperative Bestimmung des intakten Parathormons (ipth) Minimal-invasive Techniken (OMIT, MIVAT) zur Abklärung kalter Knoten, ggf. Komplettierungs-OP

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