Die gute Indikationsstellung zur richtigen Operation

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1 Die gute Indikationsstellung zur richtigen Operation Johanna Haul Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Zentrum für endokrine und onkologische Chirurgie, Adipositaschirurgie DIAKOVERE Henriettenstift Hannover Kontakt:

2 Struma nodosa - immer gleich operieren?

3 Hintergrund - Die Zahl der Schilddrüsenresektionen in Deutschland hat zw und 2013 von auf abgenommen. - Die Zahl der Schilddrüsenresektionen liegt in Deutschland im Vergleich zu England, den USA und Skandinavien immer noch 3-6x höher.

4 Klare Operationsindikationen

5 Klare Operationsindikationen Sehr große Struma (>80ml) Kompressionssyndromen M. Basedow mit florider endokriner Orbitopathie

6 Klare Operationsindikationen Gleichzeitig bestehender primärer Hyperparathyreoidismus Notwendigkeit eines sofortigen Therapieeffekts (z.b. bei schweren NW unter thyreostatischer Therapie, Schwangerschaft mit hohem Thyreostatikaverbrauch, Thyreotox. Krise) Ablehnung einer Radioidtherapie Begründeter Malignitätsverdacht

7 Woraus ergibt sich ein begründeter Anamnese: Malignitätsverdacht? Stattgehabte Bestrahlung im Kopf-/Halsbereich Pos. Familienanamnese für das medulläre oder papilläre Schilddrüsenkarzinom oder für MEN Typ 2a Patientenalter <14 Jahre oder > 70 Jahre Schnelles Knotenwachstum Persistierende Dysphonie, Dyspnoe oder Dysphagie

8 Klinische Untersuchung Derbe, feste Knoten? Fehlende Schluckverschieblichkeit? Zervikale Lymphadenopathie? Kosmetisch störende, sichtbar vergrößerte Schilddrüse?

9 Hochauflösender Ultraschall Einteilung der Knoten nach der TIRADS (Thyroid Imaging Reporting And Documentation System) Klassifikation:

10 TIRADS Klassifikation Kategorie Ultraschallmerkmal Malignitätsrisiko 1 negativ, keine Knoten < 0,1% 2 Benigner Knoten < 0,1% 3 Keine suspekten US Merkmale 1,7% 4a 1 verdächtiges US Merkmal 3,3% 4b 2 verdächtige US Merkmale 9,2% 4c 3 oder 4 verdächtige US Merkmale 44,2-72,4% 5 5 verdächtige US Merkmale 87,5%

11 Zu den verdächtigen US Merkmalen gehören: Solidität Hypoechogenität oder markante Echogenität Mikrolobulierung Irreguläre Begrenzung Mikrokalzifikationen Höher-als-Breit Form

12 Szintigraphie Eine Szintigraphie zur funktionellen Differenzierung von Schilddrüsenknoten: Vermehrt speichernde, hyperfunktionelle Knoten machen das Vorliegen eines Malignoms sehr unwahrscheinlich. Kalte Knoten haben einen geringen pos. praediktiven Wert hinsichtlich der Malignomwahrscheinlichkeit

13 Feinnadelaspirationscytolgie Ggf. Durchführung einer FNAC suspekter Knoten und Beurteilung der Zytologie anhand der Bethesda Kriterien, wenn die zytologische Diagnose für die Operationsplanung von Bedeutung ist. Cave: Die zytologische Diagnose einer follikulären Hyperplasie ermöglicht keine Differenzierung zwischen einem follikulären Adenom, einem follikulären Karzinom oder einer follikulären Variante eines PTC und stellt somit eine Operationsindikation dar.

14 Biopsie Die Durchführung einer Biospie (Stanz-, Exzisionsoder Lymphknotenbiopsie) wird empfohlen, wenn die Punktionszytologie kein eindeutiges Ergebnis ergeben hat, ein eindeutiges Ergebnis jedoch gefordert ist. z.b. bei: großem, lokal infiltrierenden, potentiell irresektablem Tumor V.a. ein malignes Lymphom Cervicale Lymphknotenvergößerung bei unbek. Primarius

15 Zusätzliche Bildgebung z.b. MRT oder CT ohne Kontrastmittel bei Klinisch und bildgebendem V.a. retrosternale bzw. intrathorakale Strumaanteile Trachealverlagerung / - Stenosen Lokal infiltrierenden Prozessen

16 Laborwerte Calcium: Zum Auschluss eines vorbestehenden Hypooder Hyperparathyreoidismus Thyreoglobulin: dient der Rezidivdiagnostik differenzierter Schilddrüsenkarzinome nach Thyreoidektomie. Kein Stellenwert bei der Primädiagnostik. Calcitonin: Zur Früherkennung des med. Schilddrüsenkarzinoms (ggf. Stimulationstest mit Calcium oder Pentagastrin zur Differenzierung einer C-Zell Hyperplasie gegenüber einem medullären Schilddrüsenkarziom)

17 Wie wird operiert? Bei Malignitätsverdacht sollte grundsätzlich eine Hemithyreoidektomie erfolgen (Möglicherweise erst postoperativer Karzinomnachweis) Bei vollkommen knotig durchsetzter Schilddrüse oder multiplen Knoten in beiden Lappen sollten eine Thyreoidektomie oder near-total Thyreoidektomie angestrebt werden Bei gegebener OP Indikation bei M. Basedow sollte ebenfalls eine Thyreoidektomie oder near-total Thyreoidektomie angestrebt werden

18 Bei Solitärknoten ohne Malignitätsverdacht ist je nach Knotengröße und Lage eine Knotenexzision, eine subtotale Lappenresektion oder eine Hemithyreoidektomie indiziert. Das Vorgehen bei unifokaler Autonomie entspricht demjenigen bei Solitärknoten In der Vergangenheit wurden häufig parenchymerhaltend reseziert, dies führte zu Rezidivraten von bis zu 40%.

19 Grundsätzlich gilt: Operationsindikation für jeden Lappen getrennt stellen! Das Belassen von Knoten auf einer operierten Seite sollte unbedingt vermieden werden- sehr hohes Rezidivrisiko Zu bedenken ist: Mit zunehmendem Resektionsausmaß steigt das Risiko operativer Komplikationen

20 Keine Operationsindikation bei Asymptomatischer euthyreoter Struma ohne Malignitätsverdacht Szintigraphisch kaltem Knoten ohne weitere Malignitätskriterien oder andere Gründe, die für eine Operation sprechen Die Indikationen bei Rezidiveingriffen entsprechen denen eines Primäreingriffs unter Berücksichtigung des erhöhten Komplikationsrisikos.

21 Surgical indication are even more important than surgical incisions.