Chirurgie der Schilddrüse

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1 Chirurgie der Schilddrüse PD Dr. Thomas Lesser Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie/ Angiologie Lungenkrebszentrum DKG Gefäßzentrum DGG, DRG, DGA SRH Wald-Klinikum Gera

2 Chirurgie der Schilddrüse Gliederung Einleitung Hauptteil Operationsindikation Resektionsformen Resektionsverfahren Resektionstechnik Komplikationen Schlussbemerkungen

3 Einleitung Chirurgie der Schilddrüse Mauere E., Barssch DK. Hessisches Ärzteblatt 7/

4 Einleitung Chirurgie der Schilddrüse Zahl der Schilddrüsen-OP in Deutschland 3-6x höher als in USA, England und Skandinavien Enewold L, Harlan LC, Stevens JL: Thyroid cancer presentation and treatment in the United States. Ann Surg Oncol 2015; 22: Bei 35,9% der Erwachsenen liegt eine Struma nodosa vor Völzke H, Ludermann J, Robinson DM, et al.: The prevalence of undiagnosed thyroid disorders in a previously iodine-deficient area. Thyroid 2003; 13: % der Patienten haben präoperativ keine Beschwerden Wienhold R, Scholz M, Adler JR, et al.: The management of thyroid nodules. A retrospective analysis health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: of Malignitätsrate diagnostischer OP s in BRD 1:15, in Italien 1:7, in England und Skandinavien 1:5 Bergenfelz A, Jansson S, Kristoffersson A, et al.: Complications to thyroid surgery: result as reported in a database from a multicentre audit comprising patients. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: OP Indikation zu großzügig? Unzureichende Leitlinie-Compliance? Bartsch DK et al. Deutsches Ärzteblatt Jg. 115 Heft Januar 2018

5 Chirurgie der Schilddrüse Gliederung Einleitung Hauptteil Operationsindikation Resektionsformen Resektionsverfahren Resektionstechnik Komplikationen Schlussbemerkungen

6 OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse Struma mit oder ohne Knoten Absolute Operationsindikation Begründeter Malignitätsverdacht Lokale Kompressionssymptome

7 OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse Begründeter Malignitätsverdacht fester, derber, fixierter /e Knoten, gegebenenfalls schnell wachsend zervikaler Lymphadenopathie sonographische Hochrisikoläsion (3 bis 5 Ultraschall-Merkmalen: Kategorie 4c und 5 TI-RADS-Klassifikation FNAC-Klasse verdächtig/positiv nach Schmid-Klassifikation oder Klasse V VI nach Bethesda-Klassifikation FNAC-Klasse abklärungsbedürftig nach Schmid-Klassifikation oder FNAC- Klasse III und IV nach Bethesda-Klassifikation, insbesondere wenn weitere anamnestische/klinische Malignitätsindikatoren vorliegen basaler Calcitonin-Erhöhung im Serum > 26 pmol/l bei Frauen und > 60 pmol/l bei Männern

8 OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse Sonographische Kriterien, die für Malignität sprechen können: 1. Solidität 2. Echoarmut 3. unscharfe Begrenzung 4. Vorhandensein von Mikrokalk 5. eine größere Tiefen- als Querausdehnung im Querschnitt Mittelgradiger Verdacht: 3-4 Hoher Verdacht: 5 sonographische Hochrisikoläsion eine vermehrte Binnenvaskularisation TI-RADS-Klassifikation, thyroid imaging, reporting and data system Kwak JY et al.: Radiology 2011; 260:

9 OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse Schilddrüsenzytologie Bethesda-Klassifikation Schmid-Klassifikation I II III IV V VI Cibas ES, Ali SZ, The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Am J Clin Pathol 2009; 132: Schmid KW: Pathogenese, Klassifikation und Histologie von Schilddrüsenkarzinomen. Onkologe 2010; 16:

10 OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse Struma mit oder ohne Knoten Absolute Operationsindikation Begründeter Malignitätsverdacht Lokale Kompressionssymptome

11 OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse Lokale Kompressionssymptome Dyspnoe/ Kurzatmigkeit (10 50 %) Dysphagie Dysphonie Stridor Schnarchen Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom Tracheakompression (13 %; 97 % bei retrosternaler Struma) Vena cava superior-syndrom

12 OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse Lokale Kompressionssymptome Stridor Beidseitige Stimmlippenparese

13 OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse Mittleres Malignitätsrisiko + keine Verlaufsbeobachtung gewünscht (2 verdächtige Ultraschallmerkmale) Z.n. Kopf-/ Halsbestrahlung FNAC: verdächtig/ abklärungsbedürftig (Schmid-Klassifikation) oder Klasse III und IV nach Bethesda-klassifikation Knoten und positive Familienanamnese für ein diff. Karzinom Struma mit latenter oder manifester Hyperthyreose (als Alternative zur Radiojodtherapie) Retrosternales Wachstum zur Prävention von Komplikationen Kosmetische Gründe Struma mit oder ohne Knoten Relative Operationsindikation

14 OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse Uni- oder multifokale Autonomie mit latenter oder manifester Hyperthyreose Definitive Behandlung Operation Radiojodtherapie Malignomverdacht Struma - Großen Zysten (> 10 ml) - Kompressionssymptomen - Großer Struma (> 80 ml) - Intrathorakaler Struma Sofortiger Therapieeffekt notwendig - NW der thyreostatischen Therapie - thyreotoxische Krise Schwangerschaft/ Stillen In die Entscheidung einbeziehen: Alter Komorbidität Rezidivstruma Vorbestehende Rekurrensparese Beruf

15 OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse Relative Operationsindikation: Kosmetische Gründe

16 OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse Nach Primärtherapie des Mb. Basedow Definitive Behandlung Operation Radiojodtherapie absolut Begründeten Malignitätsverdacht Kompressionssymptome Floride endokrine Orbitopathie Gleichzeitiger HPT Schwangerschaft Nicht aufschiebbarer Kinderwunsch Sofortiger Therapieeffekt notwendig Erforderliche KM-Exposition (Herzkatheter) Ablehnung der RJT relativ Struma > ml mit Knoten + EO Hohes Rezidivrisiko Persistenz nach 6-12 Monaten medikamentöser Therapie Rezidiv nach konservativer Therapie

17 Chirurgie der Schilddrüse Gliederung Einleitung Hauptteil Operationsindikation Resektionsformen Resektionsverfahren Resektionstechnik Komplikationen Schlussbemerkungen

18 Resektionsformen Chirurgie der Schilddrüse Enukleation (benigne Zyste) Knotenexzision (solitärer benigner Knoten/ Adenom) Isthmusresektion Subtotale Lappenresektion (1-4ml Rest), evtl. bds. (Knotenstruma) Nearly-total-resection (<1ml/Seite) (Knotenstruma, Mb. Basedow) Hemithyreoidektomie (Knotenstruma/ niedrig maligne PTC, FTC) Dunhill-OP: Hemithyreoidektomie mit kontralateral subtotaler Resektion (Knotenstruma) Totale Thyreoidektomie (Knotenstruma, SD-Ca, Mb. Basedow)

19 Chirurgie der Schilddrüse Gliederung Einleitung Hauptteil Operationsindikation Resektionsformen Resektionsverfahren Resektionstechnik Komplikationen Schlussbemerkungen

20 Resektionsverfahren Chirurgie der Schilddrüse E8: Bei malignitätsverdächtigen Knoten ohne i.o. Sicherung Hemithyreoidektomie E9: Bei vollkommen knotig umgewandeltem Schilddrüsengewebe oder multiplen Knoten in beiden Schilddrüsenlappen E10: Bei M. Basedow Beim Schilddrüsenkarzinom Thyreoidektomie oder Fast-totale Thyreoidektomie (< 1m/Seite; bzw. insg. < 2ml Rest) Thyreoidektomie oder Fast-totale Thyreoidektomie totale Thyreoidektomie S2k - Leitlinie Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen vom

21 Resektionsverfahren Chirurgie der Schilddrüse Resektionsverfahren/ -ausmaß bei papillären (PTC) und follikulären (FTC) Schilddrüsenkarzinomen Dralle H, Musholt TJ, Schabram J, et al.: German Association of Endocrine Surgeons practice guideline for the surgical management of malignant thyroid tumors. Langenbecks Arch Surg 2013; 398:

22 Resektionsverfahren Chirurgie der Schilddrüse Ausmaß der Resektion Morphologie- und funktionsgerechte Resektionsstrategie (Belassen von normalen Gewebe) Mit zunehmendem Resektionsausmaß steigt das Risiko operativer Komplikationen (Rekurrensparese, Hypopara). Abwägung zwischen dem potentiellen krankheitsbedingten und dem operativen Risiko.

23 Chirurgie der Schilddrüse Gliederung Einleitung Hauptteil Operationsindikation Resektionsformen Resektionsverfahren Resektionstechnik Komplikationen Schlussbemerkungen

24 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse

25 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse N. laryngeus superior Versorgung der oberen Polgefäße kapselnah

26 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse Untere SD Arterie und Stimmbandnerv

27 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse Stimmbandnerv und beide NSD

28 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse Linker SD-Lappen mit Venen am unteren Pol

29 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse Nearly-total-Resektion des linken Lappens

30 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse Dorsale Kapsel mit minimalem Restgewebe

31 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse Nearly-total-Resektion des linken Lappens

32 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse Nearly-total-Resektion des rechten Lappens

33 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse OP Nearly-total-Resektion links und Cystenenukleation rechts nach sonographischer Lokalisation i.o.ultraschall

34 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse i.o.ultraschall

35 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse NSD NSD Thyreoidektomie links beim papillären SD-Ca Nicht-skelettierende Darstellung des N. recurrens NSD durchblutungsschonende in situ-erhalt von mindestens ein oder zwei Nebenschilddrüsen, evtl. Autotransplantation NSD

36 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse Hemithyreoidektomie rechts i.o.ultraschall Linker Lappen i.o. Schnellschnitt: multifokales papilläres Schilddrüsenkarzinom, wobei der größte Herd (8 mm messend) peripher liegt und bereits in angrenzendes Fettgewebe sowie Perineuralscheiden und einem ortsständigen Lymphknoten infiltriert. Multiple bis 2mm papilläre SD- Ca links

37 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse Resorbierbare Intrakutannaht

38 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse

39 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse p. o. 3-4 Tage Aufenthalt im KH Aufstehen am OP-Tag Trinken + Essen nach 6 bzw.12 h p.o. Laryngoskopie, Ca ++ u. PTH resorbierbarer Hautfaden p.o. Hormon/ Jod-Substitution ca. 10 Tage arbeitsunfähig

40 Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse p.o. Rezidivprophylaxe Schilddrüsenrest Jod (150µg Kaliumjodid/die) > 10 ml Schilddrüsenrest Thyroxin + Jod Ziel TSH: 0,3-1.2 mu/l 4 10 ml (z.b. 1 Tbl. Thyronajod /die) Schilddrüsenrest L-Thyroxin Monotherapie Ziel TSH: 0,3-1.2 mu/l < 4 ml (z.b. 1 Tbl. L-Thyroxin /die) Beginn am 1. p.o. Tag TSH VK nach 6 Wochen

41 Chirurgie der Schilddrüse Gliederung Einleitung Hauptteil Operationsindikation Resektionsformen Resektionsverfahren Resektionstechnik Komplikationen Schlussbemerkungen

42 Komplikationen Chirurgie der Schilddrüse Intraoperative Komplikationsprophylaxe Kapselnahe Ligatur der Schonung des N. laryngeus superior A. thyreoidea superior Ligatur der A. thyreoidea inferior i.o./ p.o. Blutung Darstellung der NSD Hypoparathyreoidismus Nicht-skelettierende Darstellung des N. laryngeus recurrens Rekurrensparese Neuromonitoring des NLR Rekurrensparese? (bestimmt Vorgehen kontralateral) Intraoperative Sonographie invisible Knoten/ Restvolumen

43 Komplikationen Chirurgie der Schilddrüse Nachblutungs- und Recurrensparese Rate Schilddrüsenresektionen Gera (13 Jahre) Lit Anzahl Nachblutung Revisionspflichtig Recurr.- Paresen permanent n % n % ,3-5% ,6%

44 Chirurgie der Schilddrüse Gliederung Einleitung Hauptteil Operationsindikation Resektionsformen Resektionsverfahren Resektionstechnik Komplikationen Schlussbemerkungen

45 Chirurgie der Schilddrüse Zusammenfassung Interdisziplinäre OP-Entscheidung Leitliniengerechte Ausschöpfung der diagnostischen Mittel Abwägung: Radikalität potenzielle Komplikationen Morphologie- und funktionsgerechte Resektion Darstellung des N. recurrens und der NSD