Moderne Schilddrüsenchirurgie individuelle operative Verfahrenswahl in Abhängigkeit von der Grunderkrankung und Funktionsstörung

Transkript

1 Zusammenfassung O. Thomusch C. Schramm Ziel der modernen Schilddrüsenchirurgie ist eine morphologieund funktionsgerechte morbiditätsarme Schilddrüsenresektion. Vor allem bei gutartigen Schilddrüsenerkrankungen ist die dauerhafte Beseitigung der mechanischen oder funktionellen Störung oberstes Behandlungsziel. Hierbei ist das Ausmaß der Schilddrüsenresektion abhängig von der Art der Schilddrüsengrunderkrankung und dem Ausmaß pathologisch veränderten Schilddrüsengewebes. Intraoperativ sollte routinemäßig der N. laryngeus recurrens in seinem Verlauf und möglichst viele Nebenschilddrüsen zur postoperativen Morbiditätsminimierung identifiziert werden. Die chirurgische Therapie der verschiedenen Schilddrüsenkarzinome berücksichtigt heute die erhebliche tumorbiologische Varianz mit entsprechend unterschiedlichem Metastasierungspotenzial und Langzeitprognose. Regeleingriff beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom (papillär, follikulär) ist die totale Thyreoidektomie mit zervikozentraler systematischer Lymphadenektomie mit anschließender Radioiodtherapie. Hierbei sollte die systematische Lymphadenektomie im Falle von zervikolateral befallenen Lymphknoten auf die befallenen Kompartimente schon bei dem Primäreingriff ausgedehnt werden. Für das medulläre Schilddrüsenkarzinom stellt die vollständige Tumorresektion auch heute noch die einzige kurative Therapieoption dar. Hier sollte als Regeleingriff bei klinischen manifestem medullären Schilddrüsenkarzinom die totale Thyreoidektomie mit vollständiger systematischer zervikozentraler und zervikolateraler Lymphadenektomie durchgeführt werden. Zusätzlich sollte immer durch eine Genuntersuchung eine erbliche Tumorerkrankung ausgeschlossen werden. Aufgrund der extrem schlechten Prognose beim anaplastischen Schilddrüsenkarzi- Moderne Schilddrüsenchirurgie individuelle operative Verfahrenswahl in Abhängigkeit von der Grunderkrankung und Funktionsstörung Modern Thyroid Surgery Individual Operative Strategies Related to the Underlying Thyroid Disease and Malfunctioning Abstract Aim of modern thyroid surgery is a low postoperative morbidity with complete resection of malfunctioning thyroid tissue and all existing thyroid nodules. Of most importance in benign goitre surgery is the long-term elimination of mechanical or functional thyroid disorder. Extent of resection is related to the underlying specific thyroid disease and the extent of pathologic changed thyroid tissue. The recurrent laryngeal nerve and the parathyroid glands should always be identified intraoperatively to decrease the postoperative morbidity rate. Surgery of thyroid cancer is based on the extreme differences between various thyroid cancer entities. Treatment of choice for well differentiated thyroid cancers (papillary and follicular thyroid cancer) is the total thyroidectomy with cervicocentral lymphadenectomy with a postoperative radioiodine therapy. An extended systematic lymphadenectomy during the primary resection is only recommended in cases of involved cervicolateral lymph nodes. The medullary thyroid carcinoma is treated with a total thyroidectomy including a complete systematic cervical lymphadenectomy (compartments 1 3). A gene-screening for a hereditery MEN- Syndrom should also be performed. Undifferentiated thyroid carcinomas have a very poor prognosis. Palliative thyroidectomies should be only performed to save the airway if no other treatment options exist. 115 Institutsangaben Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie mit Poliklinik, Albert-Ludwigs Universität Freiburg Korrespondenzadresse PD Dr. med. Oliver Thomusch Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie mit Poliklinik Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Medizinische Fakultät Hugstetter Str Freiburg/Breisgau Deutschland Tel.: +49/761/28 06 Fax: +49/761/ o.thomusch@gmx.de Bibliografie Z Allg Med 2005; 81: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York DOI /s ISSN

2 nom sollte eine palliative Thyreoidektomie nur in den Fällen durchgeführt werden, in denen keine andere Möglichkeit besteht, die Luftwege zu sichern. Schlüsselwörter Benigne Struma maligne Struma Schilddrüsenchirugie Key words Benign goitre thyroid carcinoma thyroid surgery 116 Die operative Behandlung der Struma oder anderer Schilddrüsenerkrankungen hat zum Ziel, die zugrunde liegende Schilddrüsenerkrankung möglichst morbiditätsarm, dauerhaft und sicher mit einem adäquaten ästhetischen Resultat zu beseitigen. Hierbei ist vor allem bei gutartigen Grunderkrankungen der Schilddrüse die dauerhafte Beseitigung der mechanischen oder funktionellen Störung oberstes Behandlungsziel. Dies erfordert von Seiten des Chirurgen vor allem eine differenzierte operative Verfahrenswahl und exakte operative Operationstechnik, von Seiten des Internisten und Nuklearmediziners eine möglichst genaue Definition der Art der Schilddrüsenerkrankung mit exakter Beschreibung der Lokalisation und der Ausdehnung der zu beseitigenden Läsion [1]. Hierbei haben neben der eigentlichen Schilddrüsengrunderkrankung noch folgende Parameter Einfluss auf die Operationsindikation und das operative Resektionsausmaß: Vorhandensein alternativer Behandlungsverfahren (Radiojod, Medikamente) Lokalisation und Ausdehnung (infra-/suprahyoidal, unilateral/bilateral, zervikal/mediastinal) Primäreingriff/Rezidiveingriff intakte Funktion der Stimmbandfunktion/vorbestehende Rekurrensparese lokale/allgemeine Komplikationen der Schilddrüsenkrankheit (Trachealstenose ± Stridor, Dysphagie, Gefäßverschluss) Begleiterkrankungen (± Antikoagulation, Einschränkung der kardiopulmonalen Belastbarkeit) Abklärung MEN (Multiple endokrine Neoplasie) II-Syndrom (Nebenniere?, Nebenschilddrüse?) MRT und CT ohne Kontrastmittel bei medullärem und undifferenziertem Karzinom Diagnostik zum Ausschluss von Fernmetastasen. Grundsätzlich sollte der Chirurg heute immer versuchen, im Falle einer Schilddrüsenresektion intraoperativ den Nervus laryngeus recurrens zu identifizieren. Hierbei sind im Einzelfall verschiedene Hilfsmittel wie die Lupenbrille, das Operationsmikroskop oder das intraoperative Neuromonitoring für die eindeutige Nervenidentifikation sehr hilfreich [4, 5], jedoch nicht unbedingte Voraussetzung für eine qualitativ hochwertige Schilddrüsenchirurgie. Die vorliegenden Studiendaten belegen bisher nur, das die Nervenidentifikation und die daraus resultierende Nervenschonung zu einer verringerten postoperativen Rekurrenspareserate führt [6 11]. Zusätzlich sollte der Chirurg bei bilateralen Resektionen zur Vermeidung eines permanenten Hypoparathyreoidismus mehrere Nebenschilddrüsen intraoperativ identifizieren und gut vaskularisiert in situ belassen [12 17]. Sollten Zweifel an der unbeeinträchtigten Blutversorgung einer Nebenschilddrüse bestehen, wird die großzügige Indikation zur Autotransplantation empfohlen [12, 17 21]. Benigne Knotenstruma Vor Durchführung der Schilddrüsenoperation ist in der Regel eine eingriffsspezifische Zusatzdiagnostik und perioperative Verlauskontrolle zur gezielten Operationsplanung und -durchführung sowie zur Vermeidung bzw. Erfassung operativ bedingter Komplikationen notwendig: Anamnese und klinischer Untersuchungsbefund zervikale Sonographie Schilddrüsenfunktions-in-vitro-Diagnostik Szintigraphie (Funktionstopographie) Stimmbandfunktionsdiagnostik (prä- und postoperativ) Serumkalzium Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, siehe AWMF online, Leitlinie zur Therapie der benignen Struma [2]. Im Falle eines vermuteten Schilddrüsenkarzinoms sollte die oben genannte Diagnostik noch durch folgende Untersuchungen ergänzt werden [3]: Röntgen Thorax in 2 Ebenen. Im Einzelfall nützliche Untersuchungen: Feinnadelpunktion Tumormarker Kalzitonin und CEA Halslymphknotenexstirpation Die benigne Knotenstruma ist eine endemische Erkrankung in Deutschland und gehört mit ungefähr Eingriffen pro Jahr zu den 5 häufigsten Operationsindikationen in Deutschland [22]. Da alternative Behandlungsmodalitäten (medikamentöse Suppressionsbehandlung mit Iod und Schilddrüsenhormonen, Radioiodtherapie) vorhanden sind [23], beschränkt sich die Indikation zur Operation vor allem auf diejenigen Patienten, die lokale Verdrängungserscheinungen mit deutlichen Beschwerden oder Symptomen haben (Luftnot, Stridor, Dysphagie, Globusgefühl) einen konkreten Malignitätsverdacht haben (schnelles Knotenwachstum, verdächtige Punktionszytologie wegen kalter Knoten eine ablative Radiojodtherapie nicht durchgeführt werden kann der Patient alternative Behandlungskonzepte nicht wünscht und eine definitive Beseitigung seiner Struma mit definitiver histologischer Abklärung wünscht eine retrosternale oder zervikomediastinale Struma haben. Ziel der operativen Therapie der meist multinodulären Struma ist die definitive Beseitigung der lokalen Verdrängungssymptomatik mit ggf. adäquater Klärung des Malignitätsverdachtes. Laut Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (siehe Leitlinie benigne Struma [2]) sollten möglichst alle knotigen Ver- Thomusch O, Schramm C. Moderne Schilddrüsenchirurgie Z Allg Med 2005; 81:

3 änderungen entfernt werden. Diese morphologie- und funktionsgerechte Resektionsstrategie erlaubt unterschiedliche individuelle Resektionsverfahren in Abhängigkeit von dem Ausmaß und der Lokalisation des knotig veränderten Schilddrüsengewebes. Bei vollkommen knotig umgewandelten Schilddrüsengewebe ist unter Berücksichtigung der oben genannten Resektionskriterien dann auch bei benigner Struma eine totale Thyreoidektomie gerechtfertigt [24 28]. Hierbei sollte der Chirurg seinen Patienten jedoch darüber unterrichten, das mit zunehmendem Resektionsausmaß das Morbiditätsrisiko, insbesondere der Rekurrensparese und dem permanenten Hypoparathyreoidismus, erheblich ansteigt [28, 29]. Aus diesem Grunde sollten ausgedehnte Schilddrüsenresektionen bei benigner Grunderkrankung nur von endokrin erfahrenen Chirurgen mit entsprechender operationstechnischer Expertise, ggf. unter zu Hilfenahme der Lupenbrille und dem intraoperativen Neuromonitoring, durchgeführt werden [30]. Auf jeden Fall sollte das Belassen von Knoten vermieden werden, da diese die Hauptursache von Rezidiventwicklungen sind. Zusätzlich sollten beim Ersteingriff einer multinodulären Knotenstruma alle retrotrachealen, retrosternalen und mediastinalen Strumaanteile entfernt werden, da diese bei unzureichender Entfernung während des Ersteingriffes später zu erheblichen klinischen Beschwerden mit Verlegung der Luftwege führen können und dann beim nötigen Rezidiveingriff mit einer erheblich erhöhten Morbidität belastet sind [1, 31]. Im Falle eines malignitätsverdächtigen Knoten sollte ebenfalls schon während des Ersteingriffes ipsilateral eine Hemithyreoidektomie durchgeführt werden, um im Falle des Karzinomnachweises dort keine Komplettierungsoperation mit erhöhter Komplikationsgefahr durchführen zu müssen [2]. In besonderen Fällen eines Solitärknotens unklarer Dignität kann heute auch eine minimalinvasive videoassistierte Hemithyreoidektomie durchgeführt werden. Voraussetzung für diesen minimalinvasiven Eingriff ist jedoch ein maximales Schilddrüsenlappenvolumen von ca. 20 ml und nach Möglichkeit keine vorausgegangene Punktion, da diese zu Adhäsionen im Bereich der Punktionsstelle und damit zu einer erhöhten Blutungsgefahr mit entsprechender Einbuße der intraoperativen Übersichtlichkeit führt. Bei fehlendem Malignitätsverdacht kann unter sonographischer Verlaufskontrolle eine suppressive Thyroxinbehandlung mit dem Ziel der Knotenregredienz alternativ versucht werden [34 37]. Die Suppressivität des kalten Knotens ist jedoch nicht als sicherer klinischer Karzinomausschluss zu werten. Struma mit Hyperthyreose (Autonomie und Immunthyreopathie) Autonomes singuläres Adenom Pathophysiologisch und pathomorphologisch ist eine solitäre, unifokale Schilddrüsenautonomie eher der Ausnahmefall einer autonomen Schilddrüsenstörung [38]. Ziel einer operativen Entfernung sollte deshalb nicht nur die Entfernung des autonomen Adenoms, sondern die Entfernung aller morphologisch veränderter Schilddrüsenanteile mit entsprechendem Resektionsausmaß sein [2]. Im Falle eines singulären autonomen Adenoms ist aus Sicht des Autors die ablative Radiojodtherapie die Therapieoption der ersten Wahl. Hier sollte nur eine primär chirurgische Therapie bei entsprechendem Patientenwunsch (Voraussetzung korrekte Aufklärung über Alternative Radiojodtherapie ist erfolgt) oder wenn bereits lokale Beschwerden mit Dysphagie oder Luftnot bestehen. Malignitätsverdacht besteht selten, ist jedoch in Einzelfällen möglich [39]. Entsprechend der Grunderkrankung kann deshalb in diesen Fällen eine morbiditätsarme einseitige subtotale Schilddrüsenresektion, ggf. bei entsprechendem Befund auch minimalinvasiv, durchgeführt werden. Der solitäre kalte Knoten Gerade bei Solitärknoten in der Schilddrüse ist Ziel der interdisziplinären präoperativen Diagnostik ein Schilddrüsenkarzinom auszuschließen. Hierbei spielt besonders die Feinnadelaspirationszytologie eine entscheidene Rolle [32, 33]. Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass ein negativer Befund ein Schilddrüsenmalignom nicht sicher ausschließt. Die zytologischen Befunde sollten in negativ (= kein Hinweis auf Malignität), histologisch abklärungsbedürftig (= follikuläre Neoplasie) und positiv (= sichere Malignität) unterteilt werden. Diese Einteilung berücksichtigt, dass die Dignität follikulärer Tumoren (follikuläre Adenome) und des differenzierten gekapselten follikulären Karzinoms erst in der definitiven Histologie durch Kapseleinbruch, Gefäßinvasion bzw. Metastasierung bestimmt werden kann. Der kalte Knoten mit Malignitätsverdacht stellt in jedem Fall eine Operationsindikation dar. In diesen Fällen sollte immer eine ipsilaterale Hemithyreoidektomie, am Besten mit intraoperativem Schnellschnitt, durchgeführt werden [2]. Multifokale und disseminierte Autonomie Bei der multifokalen und dissemierten Schilddrüsenautonomie ist ein primär ablatives Verfahren Therapie der ersten Wahl, da die Erkrankung keine Spontanheilung erwarten lässt. Ziel dieser ablativen Therapie ist in erster Linie die Beseitigung aller autonomen Schilddrüsenareale, um ein Rezidiv oder eine klinisch manifeste Hyperthyreose nach Jodexposition sicher zu vermeiden. Typisch für die multifokale und dissemierte Autonomie ist die morphologisch und funktionell vollständig veränderte Schilddrüse. Aus diesem Grund ist zur Beseitigung der Schilddrüsengrundkrankheit in der Regel eine ausgedehnte Resektion (fast/totale Thyreoidektomie) notwendig [40, 41]. Wegen der durch die ausgedehnte Resektion verbundenen Morbiditätserhöhung (Rekurrensparese, Hypoparathyreoidismus) ist deshalb die Radioiodtherapie bei Patienten mit nur funktioneller Störung Therapie der ersten Wahl. In Fällen einer zusätzlich diffus morphologisch veränderten Schilddrüse oder bei lokalen Verdrängungssymptomen (Stridor, Luftnot, Dysphagie) ist ein ausgedehnt chirurgischer Eingriff nach entsprechender Aufklärung des Patienten über die Radiojodtherapie sicher immer gerechtfertigt. Bei Vorliegen von in ihrer Dignität ungeklärten Schilddrüsenknoten sollte zur histologischen Abklärung primär immer eine Schilddrüsenoperation, ggf. mit intraoperativem Schnellschnitt, durchgeführt werden. Morbus Basedow Beim M. Basedow handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung mit möglicher Spontanheilung. Aus diesem Grund sollte 117 Thomusch O, Schramm C. Moderne Schilddrüsenchirurgie Z Allg Med 2005; 81:

4 118 deshalb zunächst ein konservativer medikamentöser Behandlungsversuch durchgeführt werden. Nur in Fällen einer Therapieresistenz oder eines mehrfachen Rezidivs ist nach interdisziplinärer Entscheidung die Indikation zur ablativen Therapie gegeben. Hierbei ist wegen der geringeren therapieassoziierten Morbidität die Radiojodtherapie wieder Therapie der ersten Wahl. Für junge Frauen mit Kinderwunsch oder bei Vorliegen einer endokrinen Ophthalmopathie bietet die operative Behandlung der Immunthyreopathie gegenüber der medikamentösen Langzeittherapie deutliche Vorteile [42, 43]. Hierbei sollte von dem erfahrenen endokrinen Chirurgen zur Beseitigung der Schilddrüsengrundkrankeit primär eine ausgedehnte Resektion ((fast-)totale Thyreoidektomie) angestrebt werden [41, 44]. Im Falle einer Voroperation und eines Basedow-Rezidivs sollte die Indikation zur erneuten Schilddrüsenresektion nur in begründeten Ausnahmefällen unter Nutzung aller chirurgisch technischen Hilfsmittel (Lupenbrille, Neuromonitoring) gestellt werden. Iodinduzierte Thyreotoxikose Bei iodinduzierten Thyreotoxikosen und thyreotoxischen Krisen, die trotz intensiver konservativer Therapie nicht beherrschbar sind, oder bei sehr schweren Nebenwirkungen einer thyreostatischen Therapie (Agranulozytose, Allergie) kann in begründeten Ausnahmefällen eine operative Behandlung auch im klinisch hyperthyreoten Zustand erforderlich sein. Die Indikationsstellung erfolgt in diesen Fällen interdisziplinär unter intensivmedizinischen Bedingungen. Bei der thyreotoxischen Krise mit Somnolenz und Bewusstlosigkeit sollte unter Betarezeptoren-Blockade und intensivmedizinischer Betreuung eine ausgedehnte Schilddrüsenresektion ohne weitere schilddrüsenspezifische Vorbehandlung innerhalb von Stunden erfolgen [2, 45]. Maligne Schilddrüsentumoren Papilläres und follikuläres Schilddrüsenkarzinom Die maligne Struma ist gekennzeichnet durch eine erhebliche tumorbiologische Varianz der einzelnen Tumortypen, ein sehr unterschiedliches Metastasierungsverhalten mit extrem unterschiedlich prognostischer Relevanz und eine eigenständige Bedeutung des Manifestationsalters des Tumors [1]. Regeleingriff beim präoperativ vordiagnostizierten Schilddrüsenkarzinom ist die totale Thyreoidektomie mit Identifizierung und Schonung der Nn. recurrentes inferiores und der Erhaltung möglichst vieler Nebenschilddrüsen. In Abhängigkeit vom Tumortyp und dem Tumorstadien sollte ggf. auch bei der Primäroperation [46] eine systematische zervikozentrale Lymphadenektomie (Kompartment 1 nach Dralle [47]) durchgeführt werden. Wegen der Häufigkeit von Lymphknotenmetastasen beim differenzierten Schilddrüsenkarzinomen wird von manchen Arbeitsgruppen bei befallenden zervikolateralen Lymphknoten (Kompartimente [47]) eine systematische Lymphknotendissektion empfohlen [46, 48 51]. Bei Invasion von Nachbarstrukturen durch differenzierte Schilddrüsenkarzinome kann eine zervikale Multiviszeralresektion gerechtfertigt sein, wenn hierdurch eine vollständige Tumorentfernung (R0-Resektion) erreichbar wird (Ösophagus, Trachea, Larynx, Gefäße) [3, 52]. Integraler Bestandteil des Behandlungskonzeptes des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms ist nach der totalen Schilddrüsenresektion (± Lymphadenektomie) die postoperative Radioiodtherapie mit Ablation von noch speichernden Lymphknoten- und Fernmetastasen. Ausnahme dieser allgemein gültigen Regel bildet das solitäre papilläre Schilddrüsenkarzinom mit einem größten Durchmesser von max. 10 mm mit fehlendem Hinweis auf Lymphknotenmetastasen. In diesen Fällen ist auch postoperativ bei Vorliegen eines Zufallsbefundes und Resektion im Gesunden unabhängig vom Resektionsausmaß ein konservatives Vorgehen mit entsprechender klinischer Nachsorge gerechtfertigt [3]. Beim gekapseltem follikulären Karzinom mit einem max. Durchmesser von 10 mm, welches postoperativ nach Lobektomie oder subtotaler Resektion nachgewiesen wird, ist die Datenlage bisher unklar, ob die komplette Entfernung der restlichen Schilddrüse die Prognose verbessert [3]. Medulläres Schilddrüsenkarzinom Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (MTC) hat seinen Ursprung in den parafollikuären C-Zellen, welche dem APUD-System zugerechnet werden. Grundsätzlich werden 3 Formen des MTC unterschieden: sporadisches medulläres Karzinom familäres medulläres Karzinom medulläres Schilddrüsenkarzinom als multiple endokrine Neoplasie. Da beim medullären Schilddrüsenkarzinom keine alternativen Behandlungsformen (Radioiod, Chemotherapie, externe Radiatio) existieren ist bei dieser Tumorform grundsätzlich die totale Thyreoidektomie mit beidseitiger systematischer Lymphadenektomie der zervikalen Kompartimente 1 3 nach Dralle [47] indiziert, da hierdurch eine signifikante Prognoseverbesserung erzielt werden kann [53, 54]. Als Ausnahme von dieser Regel gilt hier das MTC, welches allein durch Genscreening identifiziert wurde. Hier wird die Thyreoidektomie mit oder ohne systematische (zervikozentrale) Lymphknotendissektion in Abhängigkeit von der Mutation, Alter und dem pentagastrinstimuliertem Kalzitoninspiegel empfohlen [3, 55]. Auf jeden Fall sollte bei jedem zufällig postoperativ diagnostizierten MTC eine den oben entsprechende Komplettierungsoperation in einem Zentrum erfolgen und ein Genscreening des Indexpatienten zum Ausschluss einer MEN-Erkrankung erfolgen [56]. Anaplastisches (undifferenziert) Schilddrüsenkarzinom Undifferenzierte Schilddrüsenkarzinome haben aufgrund des raschen, lokal invasiven Wachstums, meist verbunden mit einer frühzeitigen Fernmetastasierung, auch dann eine außerordentlich ungünstige Prognose, wenn, wie nicht selten, Hinweise für eine Transformation aus primär differenzierten Karzinomen besteht [57, 58]. In den meisten Fällen liegen zum Zeitpunkt der klinischen Manifestation bereits ein lokal fortgeschrittenes Tumorstadium und Fernmetastasen vor [54]. Hier sollte nach Empfehlung der Leitlinie Onkologie/Chirurgie, Maligne Schilddrüsentumoren [3] nach histologischer Sicherung der Diagnose eine multimodale Therapie erfolgen. Ziel dieser Therapie ist in erster Linie zu gewährleisten, dass der Patient möglichst lange noch eine ausreichende Lebensqualität behält. Aus diesem Grund sollte nach Empfehlung des Autors möglichst auf eine morbiditätsreiche palliative totale Thyreoidektomie verzichtet werden und die Sicherung der Luft- und Speisepassage durch konservative Thomusch O, Schramm C. Moderne Schilddrüsenchirurgie Z Allg Med 2005; 81:

5 palliative Verfahren (z. B. Stentimplantation) und/oder eine externe Radio (ggf. mit Chemotherapie) sichergestellt werden. Interessenkonflikte: keine angegeben Literatur 1 Dralle H. Operationsindikation und operative Verfahrenswahl bei Schilddrüsenerkrankungen. Internist 1988; 29: Leitlinie zur Therapie der benignen Struma. Mitteilungen der Dt Ges f Chirurgie, 27. Jg, Nr. 3, Juli AWMF online, Leitlinie Chirurgie/Onkologie: Maligne Schilddrüsentumoren 4 Thomusch O, Sekulla C, Walls, G et al. Intraoperative neuromonitoring in surgery for benign goiter: Decreased rate of recurrent laryngeal nerve palsy after subtotal thyroidectomy. Am J Surg 2002; 183: Timmermann W, Hamelmann WH, Thomusch O, et al. Zuverlässigkeit und Konsequenzen des intraoperativen Neuromonitoring (IONM) in der Schilddrüsenchirurgie. Chirurg 2004; 75: Thomusch O, Dralle H. Endokrine Chirurgie und Evidenz-basierte Medizin. Chirurg 2000; 71: Herranz-Gonzalez J, Gavilan J, Matinez-Vidal J, et al. Complications following thyroid surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: Joosten U, Brune E, Kersting JU, et al. Risikofaktoren und Verlauf von Rekurrensparesen nach Erstoperationen benigner Schilddrüsenerkrankungen. Ergebnisse einer retrospektiven Analyse von 1556 Patienten. Zentralbl Chir 1997; 122: Wahl RA, Rimpl I. Selektive Chirurgie der Knotenstruma: Abhängigkeit des Risikos der Rekurrensparese von Darstellung und Manipulation des Nerven. Langenbecks Arch Chir 1998; 115: Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. Multivariate analysis of prognostic factors in benign goiter surgery for postoperative complications. World J Surg 2000; 24: Herrmann M, Alk G, Roka R, et al. Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid disease. Ann Surg 2002; 235: Halsted WS, Evans HM. The parathyroid glandules: their blood supply and their preservation in operation upon the thyroid gland. Ann Surg 1907; 46: Pattou F, Combemale F, Fabre S, et al. Hypocalcemia following thyroid surgery: Incidence and prediction of outcome. World J Surg 1998; 22: Murley RS, Peters PM. Inadvertent parathyroidectomy. Proc R Soc Med 1961; 54: Davis RH, Fourman P, Smith JWG. Prevalence of parathyroid insufficiency after thyroidectomy. Lancet 1961; 2: Rimpl I, Wahl RA. Chirurgie der Knotenstruma: Postoperative Hypokalzämie in Abhängigkeit von Resektionsausmaß und Handhabung der Nebenschilddrüsen. Langenbecks Arch Chir 1998; 115 (Suppl II): Thomusch O, Machens M, Sekulla C, et al. The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery: A multivariate analysis of consecutive patients. Surgery 2003; 133: Olson JA, DeBenedetti MK, Baumann DS, et al. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy. Ann Surg 1996; 223: Lo CY, Lam KY. Postoperative hypocalcemia in patients who did or did not undergo parathyroid autotransplantation during thyroidectomy: A comparative study. Surgery 1998; 124: Wells SAJ, Stirman JAJ, Bolman RM. Parathyroid transplantation. World J Surg 1977; 1: Reeve T, Thompson NW. Complications of thyroid surgery: How to avoid them, how to manage them, and observations on their possible effect on the whole patient. World J Surg 2000; 24: Jahresbericht des Statistischen Bundesamtes Deutschland. Wiesbaden Hermus A, Huysmans DA. Treatment of benign nodular thyroid disease. N Engl J Med 1998; 338: Reeve TS, Delbridge L, Cohen A, et al. Total thyroidectomy: the preferred option for multinodular goiter. Ann Surg 1987; 206: Liu Q, Djuricin G, Prinz RA. Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery 1998; 132: Pappalardo G, Guadalaxara A, Frattaroli FM, et al. Total compared with subtotal thyroidectomy in benign nodular disease: personal series and review of published reports. Eur J Surg 1998; 164: Steinmüller T, Ulrich R, Rayes N, et al. Operationsverfahren und Risikofaktoren in der Therapie der benignen Struma multinodosa. Chirurg 2001; 72: Thomusch O, Sekulla C, Dralle H. Die Rolle der totalen Thyreoidektomie im primären Therapiekonzept der benignen Knotenstruma. Chirurg 2003; 74: Rimpl I, Wahl RA. Surgery of nodular goiter: postoperative hypocalcemia in relation to extent of resection and manipulation of the parathyroid glands. Langenbecks Arch Chir 1998; 115: Sosa JA, Bowman HM, Tielsch JM, et al. The importance of surgeon experience for clinical and economic outcomes from Thyroidectomy. Ann Surg 1998; 228: Dralle H, Pichlmayr R. Risikominderung bei Rezidiveingriffen wegen benigner Struma. Chirurg 1991; 62: Schmid KW. Knoten in der Schilddrüse. Pathologe 1997; 18: Führer D, Holzapfel HP, Ruschenburg I et al. Diagnostik des Schilddrüsenknoten. Dt Ärztebl 2001; 98: Anderson PE, Hurley PR, Rosswick P. Conservative treatment and long term prophylactic thyroxine in the prevention of recurrence of multinodular goiter. Surg Gynecol Obstet 1990; 171: Bistrup C, Nielsen JD, Gregersen G, et al. Preventive effect of levothyroxine in patients operated for non toxic goitre: a randomized trial of one hundred patients with nine years follow-up. Clin Endocrinol 1994; 40: Clark OH. TSH suppression in the management of thyroid nodules and thyroid cancer. World J Surg 1981; 5: Feldkamp J, Seppel T, Becker A, et al. Iodide or L-thyroxine to prevent recurrent goiter in an iodine-deficient area: prospective sonographic study. World J Surg 1997; 21: Gerber H, Peter HD, Ramelli F, et al. Autonomie und Heterogenität der Follikel in der euthyreoten und hyperthyreoten menschlichen Knotenstruma: die Lösung alter Rätsel? Schweiz Med Wochenschr 1983; 113: Schröder S, Marthaler B. Autonomie und Malignität bei Schilddrüsentumoren. Pathologe 1996; 17: Andäker L, Johannsson K, Smeds S, et al. Surgery for hyperthyroidism. Hemithyroidectomy plus contralateral resection or bilateral resection? A prospective randomized study of postoperative complications and long-term results. World J Surg 1992; 16: Röher HD, Horster F, Frilling A, et al. Morphologie und funktionsgerechte Chirurgie verschiedener Hyperthyreoseformen. Chirurg 1991; 62: Catz B, Perzik S. Total thyroidectomy in the management of thyrotoxic and euthyroid Graves disease. Am J Surg 1969; 118: Winsa B, Rastad J, Akerström G, et al. Retrospective evaluation of subtotal and total thyropidectomy in Graves disease with and without endocrine ophthalmopathy. Eur J Endocrinol 1995; 132: Hofbauer L, Hörmann R, Heufelder A. Morbus Basedow. Neuester Stand zur Pathogenese, Diagnostik und Therapie. Dt Ärztebl 1996; 93: Dralle H. Chirurgische Aspekte der Hyperthyreosebehandlung. Akt Endokr Stoffw 1989; 10: Scheumann G, Gimm O, Wegener G, et al. Prognostic significance and surgical management of locoregional lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma. World J Surg 1994; 18: Dralle H, Scheumann G, Kotzerke J, et al. Surgical management of MEN 2. Recent Results Cancer Res 1992; 125: Ozaki O, Ito K, Kobayashi K, et al. Modified neck dissection for patients with non advanced, differentiated carcinoma of the thyroid. World J Surg 1988; 12: Noguchi M, Kumaki T, Taniya T, et al. Bilateral cervical lymph node metastases in well differentiated thyroid cancer. Arch Surg 1990; 125: Gimm O, Rath F, Dralle H. Pattern of lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma. Br J Surg 1998; 85: Machens A, Hinze R, Thomusch O, et al. The pattern of nodal metastases in primary and reoperative thyroid cancer. World J Surg 2002; 26: Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft. Maligne Schilddrüsentumoren. Onkologe 1999; 5: Thomusch O, Schramm C. Moderne Schilddrüsenchirurgie Z Allg Med 2005; 81:

6 53 Tisell LE, Hansson G, Jansson S, et al. Reoperations in the treatment of symptomatic metastasizing medullary thyroid carcinoma. Surgery 1986; 99: Dralle H, Gimm O. Lymphadenektomie beim Schilddrüsenkarzinom. Chirurg 1996; 67: Machens A, Niccoli-Sire P, Hoegel J, et al. Early malignant progression of hereditary medullary thyroid cancer. N Engl J Med 2003; 349: Ukkat J, Lorenz K, Hinze R, et al. The importance of early screening and prophylactic thyroidectomy in asymptomatic non-index RET germline carriers. World J Surg 2001; 25: Aldinger KA, Samaan NA, Ibanez M, et al. Anaplastic carcinoma of the thyroid. A review of 86 cases of spindle and giant cell carcinoma of the thyroid. Cancer 1978; 41: Harada T, Ito K, Shimaoka K, et al. Fatal thyroid carcinoma. Anaplastic transformation of adenocarcinoma. Cancer 1977; 39: Thomusch O, Schramm C. Moderne Schilddrüsenchirurgie Z Allg Med 2005; 81: