Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 1

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1 Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 1

2 Diagnostik des Schilddrüsenkarzinoms Dr. Ute Heinken, Nuklearmedizinerin Goslar Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 2

3 Claustorwall 40, Goslar 2007 heute Dr.-Herbert-Nieper Krankenhaus, Kösliner Str. 12, 38642, Goslar Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 3

5 Apotheker- Zeitung Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 5

6 Papillon Sonokurse aus der Praxis - für die Praxis! Erstellt von: Dr. Ute Heinken, Goslar Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 6

9 Schilddrüsenkarzinom was erwarte ich? Der Internist, 56, , S.155 Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 9

10 Diagnostik des Schilddrüsenkarzinoms o Anamnese o Klinik o Bildgebung o Feinnadelbiopsie o Labor Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 10

12 Anamnese o Entwicklung von Knoten und Struma o Lokaler Befund Beschwerden? o Familiäre Struma-/Karzinomhäufigkeit o Vor- und Begleiterkrankungen o Halsbestrahlung im Kindesalter? o Vorausgegangene Radiojodtherapie? Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 12

14 Klinik o Palpation (Konsistenz) o Schluckverschieblichkeit o Heiserkeit o Stridor o Einflussstauung o Halslymphknoten Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 14

15 DMW S. 566 Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 15

17 Bildgebung o Sonographie o Szintigraphie o Unspezifische Tumor-Szintigraphie mit 99m -Tc-Sestamibi o (Elastographie o 18- F-Desoxy-Glukose/PET-CT) Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 17

18 Sonographie o Das wichtigste Bildgebende Verfahren in der Schilddrüsendiagnostik o Nicht Strahlenbelastend o Nicht invasiv o Beliebig reproduzierbar o Hohe Akzeptanz bei Patienten, aber: o Hoher Erfahrungsgrad des Untersuchers notwendig o Subjektive Auswertung o Tiefergelegene Gewebestrukturen teilweise nicht erkennbar Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 18

19 Sonographie Welcher Knoten sollte abgeklärt werden? o Echoarm o Mikrokalk o Irreguläre Begrenzung o Inhomogenität o Solider Aufbau o Fehlendes Halo-Zeichen o Erhöhte intranoduläre Perfusion o Härtegrad o Kapsel-, Gefäßinfiltration Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 19

20 Sonographie Beim papillären SD-Karzinom: o Oft tiefer als breiter o Verkalkungen über Kapselrand Bei Autoimmunthyreopathie: SD-Karzinome häufiger! o Halslymphknoten auffällig? 1cm - Regel Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 20

21 Schilddrüsenszintigraphie mit 99m- Tc-Na-Pertechnetat Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 21

22 Basisdaten zur Schilddrüsenszintigraphie Gamma-Kamera Radionuklid Strahlenbelastung Untersuchungsablauf Auswertung Tc-Uptake Indikationen Dr. med. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 22

23 Basisdaten zur Schilddrüsenszintigraphie Gamma-Kamera Radionuklid Strahlenbelastung Untersuchungsablauf Auswertung Tc-Uptake Indikationen Dr. med. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 23

24 Indikation zur Schilddrüsenszintigraphie Dr. med. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 24

25 Dr. med. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 25

26 Kalter Knoten rechts Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 26

27 Zyste (rechts caudal) Sonographie: fast echofrei (keine Durchblutung) Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 27

28 Kalter Knoten: follikuläres Schilddrüsenkarzinom (rechts) R. A Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 28

29 follikuläres Schilddrüsenkarzinom (rechts) R. A Sonographie: echoarmer inhomogener Knoten, unscharfer Rand (gut durchblutet) Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 29

30 Autonomes Adenom nach Radio-Jod-Therapie H., Rolf, Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 30

31 Autonomes Adenom vor Radio-Jod-Therapie H., Rolf, Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 31

32 0,8 cm autonomes Adenom Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 32

33 Bildgebung o Sonographie o Szintigraphie o Unspezifische Tumor-Szintigraphie mit 99m -Tc-Sestamibi o (Elastographie o 18- F-Desoxy-Glukose/PET-CT) Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 33

34 Unspezifische Tumor-Szintigraphie mit 99m -Tc-Sestamibi (Akkumulation in den Mitochondrien) Anreicherung in o Benignen mitochondrienreichen Schilddrüsenknoten o Nebenschilddrüsenadenomen o Differenzierten Schilddrüsenkarzinomen (papillär, follikulär) Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 34

35 MIBI zur Risikostratifizierung (negativer Vorhersagewert) Der Nuklearmediziner 2010, S. 218, Tab. 2 Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 35

36 Der Nuklearmediziner 2010, S. 219, Abb. 3 Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 36

38 Am. Ha. * : Kalter Knoten links Sonographie: echoarm, inhomogen, glatt Labor: nicht auffällig FNP: regressive Veränderungen OP-Empfehlung 2014/2015: MIBI: positiver Knoten links Sonographie: (neu) wellige Randkonturen FNP: follikuläre Läsion mit Zellveränderungen Vd. Follikuläres Adenom Operation (Hemithyreoidektomie links) Schnellschnitt: keine Malignität Referenzpathologie Essen: follikulär-oxyphiles Schilddrüsenkarzinom (Kapseleinbrüche, keine Gefäßeinbrüche). Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 38

43 Schilddrüsenkarzinom Feinnadelbiopsie eine nicht invasive Methode o Bei auffälligen Knoten, > 1cm o Familiär papilläre oder medulläre Schilddrüsenkarzinome in der Anamnese o Vor Operation zwecks Planung o Repräsentatives Material aus dem abzuklärenden Knoten o Untersucherabhängige Befunde Zytologe o Grenzen der Methodik (z.b. follikuläre Läsion) o Keine Punktion bei ausgeprägter hämorrhagischer Diathese Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 43

45 Labor o Thyreoglobulin (htg) Indikation Verlaufskontrolle des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms Konnatale Hypothyreose Hyperthyreosis factitia o Calcitonin von parafollikulären C-Zellen gebildetes Polypeptid - Diagnostik und Therapiekontrolle des C-Zellkarzinoms (=medulläres SD-Karzinom/MTC), 2-10% aller Schilddrüsenkarzinome - Screening bei Knotenstrumen Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 45

46 Einflussparameter für die hct-messung falsch niedrige Werte: - Abbau- und Thermolabilitätseffekte durch falsche Probenbehandlung falsch hohe Werte: - Niereninsuffizienz (bei monomerspezifischen Assays in geringerem Maße) - C-Zell-Hyperplasie - Hypothyreose, Hyperthyreose - bakterielle Infektionen - bestimmte pulmonale Erkrankungen - Pankreatitis - schwere Allgemeinerkrankungen (Intensivpatienten) - Alkoholismus (auch noch einige Wochen nach Abstinenz), Leberzirrhose - Medikamente: Calcitonin, Protonenpumpenhemmer - endogene Gastrinstimulation (z.b. gastrinproduzierende Tumoren) - heterophile Antikörper Der Nuklearmediziner, ; S. 234 Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 46

47 Gedanken zu Calcitonin I Normbereich: - männlich weiblich - Präanalytik! - firmenspezifische Normbereiche Calcitoninstimulationstest: - Pentagastrin (5µ/kg KG) - Calciumgluconat 10% (2,5 mg/kg KG) - path.: > doppelter Basalwert Calcitonin: 100 pg/ml - C-Zellhyperplasie C-Zell-Karzinom - Hyperplasie Neoplasie Sequenz Calcitonin: w 200 pg/ml; m 400 pg/ml Calcitonin: 500 pg/ml Calcitonin: 1000 pg/ml Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 47

48 Gedanken zu Calcitonin II RET-Analyse (wann?) Familienscreening C-Zell-Hyperplasie als mögliche Präkanzerose: RET-Analyse MEN-Syndrom (Multiple endokrine Neoplasie) Typ II a: C-Zellkarzinom + Nebenschilddrüsenadenom + Phäochromzytom Typ II b: C-Zellkarzinom + Phäochromocytom + Neurome (Marfanoider Habitus) Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 48

49 Fall 1 K., R. * /13 Struma nodosa I, euthyreot Calcitonin: 71 pg/ml (2 bis 15 pg/ml) Auffälliger Knoten links ca. 0,6 cm 11/13 Calcitonin: 27 pg/ml CEA 2,5 ng/ml (noch normal; Raucherin) 12/13 Calcium-Belastungstest (Calcitonin) 0 27 pg/ml pg/ml pg/ml Mehrfache Calcitoninkontrollen (Hausärztin/Uni Göttingen) 7/14 OP-Göttingen (Thyreoidektomie + Lymphadenektomie links 0/2) MTC links caudal (pt1a-7mm-,pn0,cm0) RET-Protoonkogen negativ Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 49

51 Fall 2 R., K., * /2006 Struma nodosa I, cystisch rechts, 0,4 cm, euthyreot 4/2010 identischer Befund Calcitonin 11 pg/ml (Norm 2,5 11,5 pg/ml) (Verdacht: Wechselwirkung mit Pantozol) 1/2012 identischer Befund (Knoten 0,6 cm), CEA 0,9 ng/ml 1-2/2013 Calciumbelastungstest: Calcitonin 0 9,5/7,7 pg/ml pg/ml pg/ml pg/ml pg/ml Verdacht auf C-Zellhyperplasie/Mikrocarzinom 2/2014 identischer Befund h-tg 7,5 ng/ml, Wiederfindung 61,3 ng/ml Calcitonin 7,0 pg/ml (<4,8pg/ml) -> OP-Empfehlung Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 51

52 5/2014 OP Halle Hemithyreoidektomie rechts Schnellschnitt: Vd. Medulläres SD-Carcinom Abschlussuntersuchung: Calcitonin im Belastungstest 0 <2 pg/ml, max. 42 pg/ml, CEA 0 ng/ml 5/2014 Szintigraphie- Hemithyreoidektomie rechts latente Hypothyreose (TSH 11 µiu/ml) Calcitonin 3,7 pg/ml Abschlußdiagnose Papilläres SD-Carcinom rechts (4mm) pt1a/n0/m0 C-Zellhyperplasie Empfehlung: - keine Nachoperation - keine Radio-Jod-Therapie - h-tg/sonographie (Nachsorge) - Gentest Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 52

55 Der besondere Fall Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 55

56 Fall 3 Frau., /2015 Schwellung linke Halsseite, lokale Beschwerden mit Schmerzen bis zum Ohr. Gewichtsabnahme von 13 kg in einem Jahr. Klinik: Labor: Szintigraphie: Sonographie: derber Tastbefund links 4 cm o.b. Kaltes Areal links ca. 4 cm echoarmer Knoten 4 cm links, suspekte LK Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar, Bishara Soudah, Inst. f. Pathologie, MHH, 56

57 Fall 3 Frau Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar, Bishara Soudah, Inst. f. Pathologie, MHH, 57

58 Frau., , Kalter Knoten links (3,9x3,1x3.1 cm). Suspekt, echoarm, derb, rasch gewachsen Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar, Bishara Soudah, Inst. f. Pathologie, MHH, 58

59 Diagnose: Nekrose mit atypischen Zellen nicht klar einzuordnen, Metastase? Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar, Bishara Soudah, Inst. f. Pathologie, MHH, 59

60 SD+Tumor, 5x Prof. Dr. Dr. H. Dralle (A-V-G. Chirurgie) Dr. Daniel Bethmann, (Universitätsklinikum Halle Saale Inst. f. Pathologie) Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar, Bishara Soudah, Inst. f. Pathologie, MHH, 60

61 CDX2 Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar, Bishara Soudah, Inst. f. Pathologie, MHH, 61

62 3/2015 OP (Universität Halle, Prof. Dr. Dr. Dralle) Histologie: Kein SD-Karzinom. Metastase eines schlecht differenzierten Adenokarzinoms Abschließende Diagnose: Metastasierendes Rektumkarzinom (pulmonal, ossär, lymphonodal, Nebenniere, Schilddrüse). Abteilung und/oder Titel Abteilung und/oder Titel Datum

63 Fall 3 Frau, /2015 OP (Universität Halle, Prof. Dr. Dr. hc. multi Dralle) Histologie: Kein SD-Karzinom. Metastase eines schlecht differenzierten Adenokarzinoms Abschließende Diagnose: Metastasierendes Rektumkarzinom (pulmonal, ossär, lymphonodal, Nebenniere, Schilddrüse). Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar, Bishara Soudah, Inst. f. Pathologie, MHH, 63

64 Häufig Niere Hypopharynx/HNO Oesophagus Mamma Lunge - Kleinzellig - Nicht Kleinzellig Selten M.Melanom Magen Hepatzelluläres Karzinom Colon Seminom Ovar Thymom Meningiom NHL Prostata Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar, Bishara Soudah, Inst. f. Pathologie, MHH, 64

65 Schilddrüsenkarzinom Zusammenfassung o Schilddrüsenknoten sind häufig, Schilddrüsenkarzinome sind selten. Metastasen in der Schilddrüse sind eine Rarität. o Eine gerichtete Anamnese und die Klinik müssen in die Diagnostik mit einbezogen werden. o Die Hauptdiagnostik stützt sich auf die Sonographie. o Tc-Szintigramm zur Klärung heißer und kalter Knoten. o FNP möglichst nutzen, auch vor der Operation die genaue Diagnose stellen. o Das Calcitoninscreening bitte nicht vergessen. o Bei allen diagnostischen Optionen (fast) nichts ist 100%! o Auch der klinische Blick ist wichtig: Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 65

66 Die Patientin hat ihre Zustimmung zur Veröffentlichung gegeben Spezialitäten aus dem Hause Heinken Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 66

67 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. Ute Heinken, FÄ für Nuklearmedizin, Goslar 67