FOKALE SCHILDDRÜSENLÄSIONEN. Modul Schilddrüse (( ( DR. KLAUS DIRKS INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN

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1 FOKALE SCHILDDRÜSENLÄSIONEN Modul Schilddrüse (( ( DR. KLAUS DIRKS INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN

2 SD-Knoten = häufig! Tastbare Knoten: 5% Sonographisch nachweisbare Knoten: mehr als 10 x häufiger!

3 SD-Knoten = häufig! 23% Knoten (Papillom-Studie 2001) 9% Struma + Knoten 14% Knoten in normal großer SD 68% (13 MHz-Schallkopf) Davon ½ kleiner als 5mm Reiners C Thyroid gland ultrasound screening (Papillon Initiative). Report of 15 incidentally detected thyroid cancers]. Internist 2003; 44: Guth et al.: Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination. Eur J Clin Invest Aug;39(8):

4 Prävalenz von SD-Knoten Aus: DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 2015; 140(08): Völzke H The prevalence of undiagnosed thyroid disorders in a previously iodine-deficient area. Thyroid 2003; 13:

5 Ältere Frauen: über 50% Knoten Foto aus: DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 2015; 140(08):

6 Kleine SD-Knötchen sind häufig!

7 Kleine SD-Knötchen sind häufig!

8 Exkurs: Szintigraphie Knoten erst ab 1cm darstellbar Kalter Knoten: nur 2-5% maligne

9 ??

10 SONO-MORPHOLOGIE

11 Lokalisation (Knoten über 5mm) Nach EU-THYRADS 2017: Eur Thyroid J 2017;6:

12 Messung

13 SONO-MORPHOLOGIE

14 Beschreibung von SD-Knoten (1) Zusammensetzung (composition) solide gemischt zystisch-solide (früher: überwiegend zystisch / überwiegend solide) zystisch Sonderform: spongiform (= schwammartig, viele winzige Zysten, benigne) Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0 spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1 gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2 solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3 TI-RADS 2017

15 1) Zusammensetzung: zystisch

16 1) Zusammensetzung: Spongiformer Knoten

17 1) Zusammensetzung: Spongiformer Knoten (?)

18 1) Zusammensetzung: Gemischt zystisch-solide

19 1) Zusammensetzung: solide Kleine zystische Anteile bis 5% erlaubt

20 Beschreibung von SD-Knoten (2) Echogenität: echofrei 0 echoreich /-gleich 1 echoarm 2 sehr echoarm 3 (Bei echoarmer SD: Vergleich mit Speicheldrüse) Homogen - inhomogen (nicht TI-RADS) Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0 spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1 gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2 solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3 TI-RADS 2017

21 2) Echogenität: echoreich

22 2) Echogenität: echogleich Histo: Follikuläres Adenom

23 2) Echogenität: sehr echoarm Histo: SD-Carcinom (schlecht differnziert) Histo: Follikuläres Adenom

24 Beschreibung von SD-Knoten (3) Form: rund / oval taller than wide (ap-durchmesser größer Breite) Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0 spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1 gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2 solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3 TI-RADS 2017

25 3) Form: taller than wide (tiefer als breit) aus: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System Lexicon Directory (

26 Beschreibung von SD-Knoten (4) Rand / Begrenzung: Glatt, scharf begrenzt 0 Unscharf 0 Irregulär / lobuliert 2 (Spikulae, Krebsfüsschen, Zacken) Organ-überschreitend 3 Halo-Zeichen (nicht TI-RADS) Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0 spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1 gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2 solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3 TI-RADS 2017

27 4) Begrenzung: scharf (Halo)

28 4) Begrenzung: Halo (mit / ohne Doppler)

29 4) Begrenzung: Halo (mit / ohne Doppler)

30 4) Begrenzung: unscharf

31 4) Begrenzung: irregulär (spiculae) aus: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System Lexicon Directory (

32 4) Begrenzung: Organ-überschreitend Histo: Pap. SD-Carcinom pt3

33 Beschreibung von SD-Knoten (5) Verkalkungen: keine 0 Makrokalk 1 Eierschalenartige Verkalkung 2 Mikrokalk 3 (unter 1mm, kein Schallschatten) Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0 spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1 gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2 solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3 TI-RADS 2017

34 5) Verkalkungen: Makrokalk

35 5) Verkalkungen: Makrokalk

36 5) Verkalkungen: Eierschalenförmige Verkalkung

37 5) Verkalkungen: Mikrokalk

38 KLASSIFIKATIONEN Echotextur Rand Verkalkung ARC TI-RADS 2017 EU TIRADS 2017

39 Ultraschallkriterien für Malignität a.p.-durchmesser größer als quer ( Rübe ) starke Echoarmut des Knotens Mikrokalk Unscharfe Begrenzung irreguläre Begrenzung (Spikulae, Zacken, ) Inkompletter oder fehlender Randsaum Zentrale Vaskularisation Verdächtige regionale Lymphknoten Erhöhter Härtegrad in der Elastographie

40 Ultraschallkriterien für benigne Knoten: homogen echoreiche Knoten komplett zystische / spongioforme Knoten kompletter Halo / vollständiges Randgefäß Makrokalk? Elastographisch weich

41 ACR Reporting and Data Systems Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS)

42 Klassifikationen! ATA American Thyroid Association 2006 / 2009 / 2015 ATA Management Guidelines 2015 Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) American College of Radiology 2009 / 2017: ACR TI-RADS K TI-RADS (Korea 2015) EU TI-RADS (2017) French TI-RADS 2016 (incl. Elastographie) British Thyroid Association (BTA) 2014 Guidelines for the Management of Thyroid Cancer

43 Klassifikationen! ATA American Thyroid Association 2006 / 2009 / 2015 ATA Management Guidelines 2015 Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) American College of Radiology 2009 / 2017: ACR TI-RADS K TI-RADS (Korea 2015) EU TI-RADS (2017) French TI-RADS 2016 (incl. Elastographie) British Thyroid Association (BTA) 2014 Guidelines for the Management of Thyroid Cancer

44 ATA-Kriterien 2015 Haugen et al American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26: 1-133

45 TIRADS-Kriterien alt (Park et al. 2009) FNP

46 Malignitätsrisiko Chng, C. L. et al: Diagnostic performance of ATA, BTA and TIRADS sonographic patterns in the prediction of malignancy in histologically proven thyroid nodules. Singapore Med J Nov;59(11):

47 ACR TI-RADS neu (2017) ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee Journal of the American College of Radiology ,

48 EU-TIRADS Russ et al.: European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J 2017;6: Schilddrüsenmedizin für HNO-Ärzte. Springer HNO 2018.

49 EU-TIRADS Russ et al.: European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J 2017;6: Schilddrüsenmedizin für HNO-Ärzte. Springer HNO 2018.

50 Klinische Kriterien für SD-Carcinome Vorangegangene Bestrahlung Familienanamnese

51 ZYSTEN / ZYSTISCHE KNOTEN

52 Echofrei: Zyste(n)

53 Einblutung bei regressiv verändertem Knoten

54 Kleiner Knoten mit zystischem Anteil

55 Echokomplexer Knoten

56 Eingeblutete Zyste mit soliden Anteilen (Wand)

57 Adenom mit Einblutung

58 Zysten Selten: Echte SD-Zysten Häufig: Knoten mit zystischen Anteilen 50% der Knoten haben (kleinen) zystischen Anteil

59 Frische Einblutung

60 Einbluteter Knoten

61 Große Einblutung rechts

62 Punktion (80ml seröse Flüssigkeit, Zyto o.b.)

63 Histo: Anaplastisches SD-Carcinom!

64 Echofrei: Zyste mit älterer Einblutung

65 SD-KARZINOM

66 Schilddrüsen-Karzinome Papilläres SD-Karzinom 60% Follikuläres SD-Karzinom 30% Anaplastisches bzw. undifferenziertes SD-Karzinom 5% Ursprung aus den C-Zellen: Medulläres SD-Karzinom 5%

67 Papilläres Carcinom

68 Follikuläres Carcinom

69 Anaplastisches SD-Carcinom

70 Mikrokalk (meduläres SD-Carcinom)

71 Problem: Papilläres Mikrokarzinom In Obduktionsstudien bis 20-30% papilläre Mikrocarcinome Aufarbeitung der gesamten Drüse unabhängig vom makroskopischen Eindruck Davon werden maximal 0,5 % klinisch relevant nur bei ca. 8 % der Patienten mit bioptisch gesichertem MPC innerhalb von 10 Jahren (bzw. nur bei 7 % der Patienten innerhalb von 5 Jahren) zu einer Größenzunahme

72 AUTONOMES ADENOM

73 Doppler? Autonomes Adenom: Klinisch Hyperthyreose erst ab 2,5cm Periphere und zentrale Vaskularisation Neue Studien: Vaskularisation im FKDS korrelliert nicht mit der Hyperfunktionalität in der Szintigraphie Vaskularisation Endokrine Aktivität Becker D et al: Color doppler ultrasonographic detection of focal thyroid nodules. Ultraschall Med Apr;20(2):41-6. Happel et al: Nuklearmedizin. 2013;52(5): Lacout, A., et al.: Thyroid Doppler US: Tips and tricks. J Med Imaging Radiat Oncol 2016:

74 Kompensiertes autonomes Adenom

75 Kompensiertes autonomes Adenom

76 INZIDENTALOME

77 Schilddrüsen-Inzidentalome Prävalenz Malignität Sono Hals 67% 3-15% CT oder MRT Hals 15% 3-15% PET-CT (FDG-avide) 1-2% 30%! Thyroid incidentalomas: epidemiology, risk stratification with ultrasound and workup. Eur Thyroid J Sep;3(3):

78 Diagnostisches Dilemma 1 klinisch relevantes SD-Carcinom auf nodöse Schilddrüsen

79 Guidelines (ACR, ATA, EU-TIRADS, ) Abklärung nur von Knoten ab 1cm!

80 Struma multinodosa (95 ml)

81 Choosing wisely Ein Ultraschallscreening auf Schilddrüsenveränderungen bei älteren Menschen soll nicht durchgeführt werden. 50% Knoten bei > 60-Jährigen 75% Knoten bei > 75-Jährigen Bsp. Südkorea Viele SD-Carcinome operiert bei gleichbleibender Mortalität an SD-krebs Ahn HS, Kim HJ, Welch HG: Korea s Thyroid- Cancer Epidemic Screening and Overdiagnosis. N Engl J Med 2014; 371:

82 DIFFERENZIAL-DIAGNOSEN

83 Einweisung wegen SD-Knoten

84 DD: Nebenschilddrüsen-Adenom

85 DD: Nebenschilddrüsen-Adenom

86 HG-NHL