Beurteilung von Schilddrüsenknoten: TIRADS auch für mich?

Transkript

1 Beurteilung von Schilddrüsenknoten: TIRADS auch für mich? Rolf Studer HNO-Arzt, Schwyz Davos, Juni 2016

2 Allgemein Sonographie = primäres Untersuchungsverfahren der Schilddrüse Eine sichere Unterscheidung benigne maligne sowie hormonaktiv hormoninaktiv ist sonographisch nicht möglich

3 Versch. Guidelines TIRADS Ausnahme: derber Knoten, rasch grössenprogredient, Stimmbandparese FNP sofort

4 Welcher Knoten ist harmlos, zuwarten, FNP

5 Mit Schilddrüse sollen immer auch die Lymphknoten beurteilt werden am Hals

6 Mit den neuen Sonographie-Geräten sehen wir (zu) viel in Bezug auf Schilddrüsen-Knoten? Übertherapie? Welche Pat. sollen weiter abgeklärt werden?

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8 Nicht abklärungsbedürftige Knoten Honigwaben Muster Septierungen in Zyste Keinen Zusammenhang zu Mikrokalk

9 Nicht abklärungsbedürftige Befunde Zysten <10mm solitär, multipel benigne FNP nur dann, wenn Volumenzunahme Unregelmässige Begrenzung 9

10 4. Frau S.P., 33-jährig

11 Kleiner Schilddrüsenknoten Zufällig gefunden, keine Symptomatik, kein Anfangsverdacht: Inzidentalom Pat. nicht beunruhigen:.knötchen statt Knoten..kann wieder verschwinden..bei dieser Grösse harmlos..keine dringende Abklärung.

12 Kleiner Schilddrüsenknoten Aber: auch Knoten<5mm sollen beurteilt werden nach Malignitätskriterien Vaskularisation schwierig zu differenzieren

13 Klassische sonograph. Malignitätskriterien Echogenität: echoarm Kalzifizierungen: Mikrokalk Form: taller than wide Begrenzung: unscharf, gezackt, polycyklisch, kein echoarmer Randsaum (Halo benigne) Vaskularisation: zentrale Hypervaskularisation Pathologische Lymphknoten

14 Schilddrüsenbefunde häufig Karzinome selten Welcher Befund soll nun punktiert werden?

15 TIRADS Thyroid imaging reporting and database system

16 TIRADS by Horvath et al., 2009

17 TIRADS (Thyroid image reporting and data system) Horvath et al., 2009 Versch. Sono-Muster Tirads 1: normale Schilddrüse Tirads 2: gutartig echofrei mit stärker echogenen Punkten, nicht vaskularisiert keine Kapsel, gemischtes Echomuster, vaskularisiert, schwammartig keine Kapsel, gemischte Echogenität mit solidem Anteil, isoechogen, vaskularisiert, schwächer echogene Punkte Tirads 3: wahrscheinlich gutartig stärker, iso- oder schwächer echogen, teilweise mit Kapsel, peripher vaskularisiert bei Hashimoto-Thyreoiditis Tirads 4: verdächtig 4a solider oder gemischter iso- oder schwächer echogener Knoten mit dünner Kapsel 4b schwächer echogene Läsion mit schlecht definierbaren Grenzen ohne Kalzifizierungen stärker, iso- oder schwächer echogener Knoten mit dicker Kapsel und scholligen oder Mikrokalzifizierungen Tirads 5: wahrscheinlich maligne Muster A: schwächer echogener Knoten ohne Kapsel, mit irregulärer Form und Grenzen, penetrierende Gefäße, mit oder ohne Kalzifizierungen Muster B: Iso- oder schwächer echogener Knoten ohne Kapsel mit multiplen Mikrokalzifizierungen und Hypervaskularisierung Muster C: isoechogener Knoten ohne Kapsel, gemischte Hypervaskularisierung mit oder ohne Kalzifizierungen, ohne stärker echogene Punkte Tirads 6: Feinnadelaspirationszytologie maligne.

18 TIRADS by Russ et al., 2013 Gruppe aus Paris

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20 Review Article Ultrasonography 2016, G. Russ RISK STRATIFICATION OF THYROID NODULES ON ULTRASONOGRAPHY WITH THE FRENCH TI-RADS: DESCRIPTION AND REFLECTIONS

21 Vokabular zur Beschreibung Nodule vocabulary Echogenicity Halo Calcifications Capsular contact Definition Anechoic Hyperechoic Isoechoic Hypoechoic Mildly Markedly Present Thin Thick Absent Macrocalcifications Central Peripheral +/- disrupted Microcalcifications Absent Present <50% 50%

22 Vokabular zur Beschreibung Shape Content Margins Other hyperechoic punctuations Oval Irregular: taller-than-wide and/or taller-than-long Solid Homogeneous Heterogeneous Mixed Mainly solid Mainly cystic Cystic Purely With sediments Spongiform Regular Blurred, ill-defined Irregular Microlobulated Spiculated, angular Colloidal granulations Acoustic enhancement in cystic microcavities

23 Vokabular zur Beschreibung Vascularization Absent (avascular) Mainly peripheral Mixed Mainly central Diffuse Resistive index Normal High

24 Begrenzung Maligne Knoten: Tendenz zu unscharfer Begrenzung Benigne hyperplastische Knoten langsam wachsend keine richtige Kapsel Kompression angrenzender Gefässe «vaskulärer» Halo. Maligne Knoten: «avaskulärer»halo 24 Davos 2013

25 Zystische Strukturen Wahre Zysten = selten Viele «Zysten» im US = Komplexe Knoten mit Hämorrhagien und Nekrosen Solide Anteile in der Zyste = Blutkoagel «Comet tail» Artefakt = guter Indikator für Benignität = Kondensiertes Kolloid

26 Comet tail Artefakt

27 Spongiforme Veränderungen Ansammlung von multiplen mikrozystischen Veränderungen in >50% vom Knoten-Volumen Spezifität 99.7% in Differenzierung von Benigne zu Maligne 27 Davos 2013

28 Kalzifikationen Mikrokalzifikationen: Psammomkörper 25-40% Papilläres Schilddrüsen-CA «Egg Shell» Kalizifikationen benigne beunruhigend wenn unterbrochen Grobe dichte Kalzifikationen Oft bei benignen Knoten

29 Kalzifikationen

30 Mikrokalk

31 Form Taller than wide: 95% Spezifität in Differenzierung Maligne zu Benigne

32 Durchblutung Benigne Knoten: wenig durchblutet intranodulär Maligne Knoten: intranoduläre Gefässe 32 Davos 2013

33 Pos. Vorhersagewert

34 Neg. Vorhersagewert

35 TIRADS by Russ, 2016 TI-RADS classification Meaning Main features Risk of malignancy (%) 1 Normal thyroid gland Absence of nodule 2 Effectively certainly benign Simple cyst 0 Septated cyst Isolated macrocalcification Isoechoic spongiform nodule 3 Very probably benign Oval-shaped 0.25 Regular borders Isoechoic or hyperechoic 4A 4B Suspicious nodules; low risk of malignancy Suspicious nodules; high risk of malignancy 5 Effectively certainly malignant nodules Oval-shaped 6 Regular borders Mildly hypoechoic One or two features of high suspicion Taller-than-wide/taller-than-long Spiculated or lobulated borders Marked hypoechogenicity Microcalcifications High stiffness on elastography Three to five features of high suspicion and/or presence of a lymph node suspected to contain metastasis of thyroid origin

37 TIRADS 2

39 TIRADS 3

41 TIRADS 4A

43 TIRADS 4B

45 TIRADS 5

46 Indikation FNP Size 20 mm Scores TI-RADS 3 to 5 Sonographic features and at-risk-or-not context Simple cyst with compressive symptoms <20 mm and 10 Scores TI-RADS 4A, 4B, 5 mm <10 mm Search for the primary cancer of a distant metastasis or a suspect cervical lymph node a) At-risk context b) Focal uptake on PET scan Scores TI-RADS 4B or 5 for juxta-capsular location, polar superior location, suspected multifocality or young age patients (age<40 yr)

47 Indikation FNP gemäss ATA Risiko-Anamnese: Schilddrüsen-Ca bei Blutsverwandten 1 St.n. Radiotherapie am Hals (oder Exposition) vermehrte FDG-Aktivität im PET-CT St.n. Hemithyroidektomie bei SD-Ca Calcitonin >100 pg/ml MEN MEN2 Protoonkogen (junge Frauen werden nicht erwähnt) (schnelles Wachstum wird nicht erwähnt)

48 Indikation FNP gemäss ATA verdächtige Sonographische Zeichen: Mikrokalk Echoarm Vermehrte zentrale Hypervaskularisation Infiltrative Ränder Taller than wide Abnormale cervicale Lk

49 Diagnose?

50 Männlich, 62Y, G.E. Störender Knoten am Hals seit einigen Jahren bei best. Kopfpos.

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52 Männlich, 62Y, G.E. FNP: V.a. follikuläre Neoplasie Hemithyroidektomie Histo: Onkozytärer follikulärer Tumor of unknown malignant potential (ump) Nachkontrollen bis anhin bland

53 Weiblich, 53y, T.J. SD-Knoten als Zufallsbefund i.r. der regelmässigen Sono-Kontrollen wegen Sjögren