Fokale Leberveränderungen

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1 Fokale Leberveränderungen E. Burmester Gastroenterologie - SANA Kliniken Lübeck GmbH 1) Gastroenterologische Schwerpunktpraxis Lübeck 2) 1) Medizinische Klinik I (PD Dr. M. Bahr), Kronsforder Allee 71-73, Lübeck 2) Praxis Dres. T. Mackenroth/K.-J.Schmidt, Kronsforder Allee 69, Lübeck

2 Diagnostische Möglichkeiten B-Bild Sonographie FDKS/Power-Doppler/Kontrastverstärker (CEUS) Acoustic radiation force impulse (ARFI), Elastographie Scherwellenelastographie (SWE) Ultraschall-(bildgebend) gesteuerte Punktion und Therapie (PEI/RFA) CT nativ/km MRT nativ/km (Nuklearmedizin) PET/PET-CT

3 Schnittführung Technik Längsschnitt epigastrisch vordere Axillarlinie Querschnitt epigastrisch Subcostalschnitt Transcostalschnitt gezielte Atemkommandos Messung: in MCL unter tiefer Inspiration

4 Fokale Leberveränderungen I Fehlbildungen solitäre/multiple Zysten konnatale Zystenleber zonale Fettverteilung zonale Mehrverfettung zonale Minderverfettung gemischte Verteilung Lipom (selten) Infektionen, Trauma Parasitosen (E. cysticus, alveolaris) Abszesse (pyogen/amöbiasis) Hämatome Pseudotumoren Regeneratknoten Lig. teres

5 Fokale Leberveränderungen II Primäre Lebertumoren benigne (Adenom, FNH, Hämangiom) maligne (HCC, FHCC, CCC, Hämangioendotheliom) Metastasen umschriebene Infiltrationen bei Systemerkrankungen Leukosen M. Hodgkin/Non-Hodgkin-Lymphome

6 Nomenklatur echofrei echoarm echogleich echoreich echokomplex

7 Echomorphologie echofrei häufig Zysten echoarm häufig Metastasen echoreich häufig Hämangiome echokomplex häufig HCC aber nie den klinischen Kontext vergessen! Tumorerkrankung septische Erkrankungen Alkoholanamnese

8 Zufallsbefund bekannter Befund gezielte Suche solitär - multipel typisch - atypisch

9 Leberanatomie fokale Leberveränderungen

10 Lebersegmente fokale Leberveränderungen aus Galinski/Prokop Ganzkörper-CT

11 Lebersegmente aus Galinski/Prokop Ganzkörper-CT

12 Leberzyste rund-polyzyklisch echofrei glatt begrenzt lateraler Randschatten distale Schallverstärkung

13 DD Zyste typische Zyste Trauma? Hb-Abfall? Septen? Kalzifikationen? Echinokokkus-KBR? Randwall? Fieber? typische atypypische Klinik dysontogenetische Zyste Hämatom Echinokokkus cysticus Abszess Punktion Abszessdrainage mod. nach Klinische Sonographie und sonogr. DD Seitz Schuler Rettenmeier Thieme 2008

14 Leberzyste

15 Leberzyste fokale Leberveränderungen kompliziert

16 Leberzyste fokale Leberveränderungen

17 Leberabszeß (cholangiogen)

18 Fokale Nicht-Verfettung subkapsulär Gallenblasenbett ventral der Leberpforte

19 Fokale Nicht-Verfettung

20 B-Zell-NHL fokale Leberveränderungen

21 CEUS vs. MRI fokale Leberveränderungen

22 CEUS vs. SCT fokale Leberveränderungen

23 Hämangiom fokale Leberveränderungen häufigster, gutartiger Tumor der Frau sehr gefäßreich mikroskopisch: viele mit Endothel ausgekleidete kleine Gefäße, aber sehr langsamer Fluss 60% echoreich, gelegentlich mit distaler Schallverstärkung; scharf begrenzt; in ca. 40% unklar überwiegend solitär bei gleichzeitiger Tumorerkrankung sinkt die Spezifität der Sonographie drastisch speisendes und ableitendes Gefäß nativ sonografisch meist nicht detektierbar FKDS cold lesion Kontrast-verstärkte Sonographie mit nodulärem Randenhancement und Irisblende

24 Typisches Hämangiom

25 Atypisches Hämangiom

26 atypisches Hämangiom high flow Hämangiom 15 sec 1 min 11 sec

27 multiple Hämangiome

28 FNH (fokal-noduläre Hyperplasie) überwiegend Frauen; häufiges Auftreten bei Kontrazeptivaeinnahme Gefäßmißbildung, 85% septierte hyperplastische Parenchymknoten, AV-Malformationen und Gallengangsproliferate Erfassung in > 93% gemischt homogen/inhomogen unterschiedlicher Echointensität häufig echogleich zentrale Narbe (ca. 60%) Radspeichen-Phänomen

29 FNH fokale Leberveränderungen

30 FNH kontrastverstärkte Sonographie Narbenstern

31 Adenom fokale Leberveränderungen selten (3-4/ Frauen); anamnestisch Kontrazeptiva Bordeaux-Klassifikation inflammatorisch (40-50%) IHCA HNF1A mutiert (30-40%) H-HCA Beta-Katenin aktiviert (10-15%) b-hca cave Progression zu HCC nicht klassifiziert (10-25%) UHCA unspezifisch, häufig echoarm, unscharf begrenzt Risiko der Ruptur mit Blutung, insbesondere in SS spezifische Kriterien im MRT sowie KM-Sono Symptom: Schmerz durch Kapseldehnung OP: > 5 cm

32 Adenom MRT Differenzierung Signalabfall in der out-of-phase T1 (a) MG Thomeer et al. Hepatocellular adenoma: when and how to treat? Update of current evidence. Ther Adv Gastroenterol 2016, Vol. 9(6)

33 Adenom Segment V

34 Hepatozelluläres Karzinom (HCC) Anamnestisch Leberzirrhose (60-80%); bek. chron. oder stattgehabte Hepatitis B und C 35% echoreich; 26% echoarm; 61% echokomplex Sensitivität nativ 46% (CT 54%, MRT 77%) häufig chaotisch hypervaskularisiert begleitende Zeichen beachten, die auf eine Leberzirrhose deuten können knotige Leberoberfläche Aszites Splenomegalie Kollateral-Kreislauf

35 Leberzirrhose

36 HCC

37 HCC

38 multifokales HCC

39 PEI/RFA bei HCC fokale Leberveränderungen

40 Metastasen alle Formen möglich; Sensitivität 60-70% typisch: echoarm, halo-sign Echogenität erlaubt keinen Hinweis auf den Primärtumor! gefäßarm; früh-arterielle Randperfusion Kontrast-Sono: black spots in der portalvenösen Phase

41 Typische Metastasenleber

42 Metastase kleinzelliges Bronchial-Ca

43 Metastase Ösophagus-Ca

44 Metastase Uterusleiomyosarkom

45 Metastase kleinzelliges Bronchial-Ca

46 Metastasen bei Pankreas-Ca

47 Metastase bei Hämangioperimyocytom (maligner mesenchymaler Tumor)

48 NET-Metastasen fokale Leberveränderungen

49 Lebermetastase - Adenokarzinom späte Phase Kontrastverstärker

50 Nur wenige fokale Läsionen können durch Einsatz eines einzigen bildgebenden Verfahrens sicher diagnostiziert werden

51 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!