Abdominelle Sonographie

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1 101dalmatians / istockphoto.com CME (3): DOI / Springer-Verlag 2013 C.F. Dietrich D. Schreiber-Dietrich D. Nürnberg Medizinische Klinik 2, Caritaskrankenhaus Bad Mergentheim Abdominelle Sonographie Leber und Milz FIN: CJ1403DF gültig bis Unter Verwendung der Fortbildungs-Identifikations-Nummer (FIN) können Sie für einen begrenzten Zeitraum die Fortbildung kostenfrei nutzen. Gehen Sie hierzu auf springermedizin.de/eakademie und geben Sie die FIN in die Suchmaske ein. Sie gelangen direkt zum gewünschten e.cme-beitrag. Dieser Beitrag erschien ursprünglich in der Zeitschrift Der Gastroenterologe, Gastroenterologe 2013, 8: ; DOI /s Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich. Zusammenfassung Die Sonographie ist die wichtigste diagnostische Methode, die bei Verdacht auf eine Lebererkrankung eingesetzt wird, um ein pathologisches Geschehen entweder nachzuweisen (z. B. Metastasierung) oder auszuschließen. Sie ist die beste Technik zur Beurteilung fokaler Leberläsionen (FLL), und dank dynamischer Echtzeitverfahren, hoher Auflösung und maximaler Sicherheit übertrifft sie hier alle anderen Bildgebungsmodalitäten. Darüber hinaus ist sie von unschätzbarem Wert bei der Differenzialdiagnose des Ikterus, bei der Abklärung von Komplikationen der Leberzirrhose sowie bei ultraschallgeführten Interventionen. Für die klinische Hepatologie ist die Sonographie unentbehrlich geworden. Auch für die Beurteilung einer Milzvergrößerung (Splenomegalie) ist die Sonographie die Methode der Wahl. Fokale Milzläsionen sind selten und werden nur bei weniger als 1 % der Untersuchungen entdeckt. Sie lassen sich in neoplastische und nichtneoplastische Erkrankungen unterteilen. Zu den Letzteren gehören ischämische, traumatische und infektiöse Läsionen wie auch Hämatome. Der vorliegende Übersichtsartikel beschreibt das aktuelle Indikationsspektrum der transabdominellen Sonographie für die Diagnostik von Leber- und Milzerkrankungen. Schlüsselwörter Fettleber Hepatitis Lebertumoren Leberzirrhose Milztumoren CME 53

2 Auch zur Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallenwege ist die Sonographie ein sehr sensitives Verfahren Die konventionelle B-Bild-Sonographie kombiniert mit der Farbdopplersonographie ist das bildgebende Verfahren der ersten Wahl Lernziele Der vorliegende CME-Artikel beschreibt das aktuelle Indikationsspektrum der Sonographie für die Diagnostik von Leber- und Milzerkrankungen. Durch die Lektüre dieses Beitrags lernen Sie die Vorteile der Lebersonographie bei der Abklärung von diffusen Lebererkrankungen, Gefäßerkrankungen der Leber und erhöhten Leberwerten kennen. erhalten Sie Informationen über die Bedeutung der Milzsonographie bei der Größenbeurteilung der Milz, beim Lymphomstaging und bei der Abszesssuche. wissen Sie, wie sich die Sonographie für die Suche nach Läsionen bei stumpfem Bauchtrauma, insbesondere einer Milzläsion einsetzen lässt. kennen Sie die Vorzüge der abdominellen Sonographie beim Tumorausschluss, bei der Tumordetektion und der differenzialdiagnostischen Einordnung der Ergebnisse. 1 Zonale Minderverfettungen. In der Fettleber werden sehr häufig im Gallenblasenbett Areale schwächerer Echogenität beobachtet, die durch die typische dominante arterielle Gefäßversorgung zu erklären sind [11]. Das arterielle Blut enthält weniger Fett und Insulin als das Pfortaderblut. Leber Die Leber ist das mittels Ultraschall am häufigsten untersuchte abdominelle Organ [1]. Die Sonographie findet insbesondere ihren Einsatz bei der Abklärung diffuser Lebererkrankungen, bei der Detektion und Differenzialdiagnostik umschriebener zystischer und solider Leberläsionen (in der Differenzialdiagnose insbesondere der soliden Lebertumoren ist CEUS sehr hilfreich) und sie ermöglicht die Einschätzung von Gefäßerkrankungen und perihepatischen Veränderungen. Die konventionelle B-Bild-Sonographie, in der Hand des Hepatologen stets kombiniert mit der Farbdopplersonographie, ist nach Anamnese, körperlicher Untersuchung und der Erhebung von Laborparametern das bildgebende Verfahren der ersten Wahl. Während die Sonographie bestens geeignet ist, die Milzgröße einzuschätzen (s. Abschn. Splenomegalie ), ist sie bei der Beurteilung einer Hepatomegalie nur begrenzt hilfreich. Die sonographische Lebergrößenmessung hat sich nicht etabliert. Diffuse Leberkrankheiten Die Bedeutung der Sonographie in der ätiologischen Einordnung diffuser Lebererkrankungen ist eher gering. Neben der Fettleber, die bei bis zu % der Patienten diagnostiziert wird [2] mit guter Korrelation zum histologischen Befund [3], kann die Leberzirrhose mit ihren Komplikationen sehr sensitiv erkannt werden (ca. 95 % Genauigkeit, [4]). Die Sonographie ist auch zur Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallenwege ein sehr sensitives Verfahren und stellt damit das entscheidende Instrument in der Differenzialdiagnose des Ikterus dar. Eine histologische Untersuchung mittels Menghini-Punktion ist zur Stadieneinteilung und ätiologischen Zuordnung verschiedener Lebererkrankungen (z. B. chronische Virushepatitis, beginnende Zirrhose, Hämochromatose, medikamentös-toxischer Leberparenchymschaden u. a.) ebenfalls von Bedeutung. Die Sonographie ist hier das Ortungsverfahren und hat zu einer relevanten Senkung der Komplikationen um % geführt (Reduktion der Komplikationen von 7,7 auf 1,8 % und 2,2 auf 0,5 %, [5]). Die klinische Bedeutung der nichtinvasiven Fibrosediagnostik ist bisher noch relativ gering im Vergleich zu ihrer Verbreitung. Unterschieden werden Scherwellentechniken wie z. B. Acoustic-Radiation-Force- Imaging(ARFI)-Techniken von verschiedenen Herstellern ohne Bild (z. B. Fibroscan) und mit sonographischem Bild, die langfristig gesehen vielversprechender sind, da sie nicht quasi blind erfolgen müssen. Zu diesem Thema werden aktuell von der European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) Leitlinien erstellt. Fettleber Die typischen sonographischen Zeichen einer Steatosis hepatis sind die Vergrößerung des Organs (Hepatomegalie) bei erhöhter Echogenität ( weiße Leber ) mit starken, homogen und dicht verteilten Echos) und dorsaler Schallabschwächung, was zu einem Verschwinden von Gefäßstrukturen führen kann, da diese im echodichten Parenchym durch Artefaktbildung, Kompression und Umbauvorgänge schlechter erkennbar sind [2]. Auch werden bei der Fettleber fast immer (> 90 %) Areale schwächerer Echogenität (am häufigsten im Gallenblasenbett) beobachtet, die durch die typische Gefäßversorgung zu erklären sind ([6], Abb. 1). Darüber hinaus sind ein monophasisches Flussprofil in der rechten Lebervene und die fehlende Darstellung vergrößerter perihepatischer Lymphknoten ergänzende sonographische Kriterien [7][8][9]. Die Untersuchung der linken und mittleren Lebervene ist durch Störfaktoren weniger aussagefähig [10]. Die Diagnosen Fettleber (Steatose) und Steatohepatitis mit oder ohne Fibrose sind letztendlich nur histologisch sicher zu stellen. Für die Beurtei- 54 CME

3 2 Mit der hochfrequenten Sonde ist die Leberkontur sehr gut zu beurteilen. Bereits geringe Konturunregelmäßigkeiten lassen sich darstellen (a); auch die Hypertrophie des Lobus caudatus ist ein frühes und sensitives Zeichen für die zirrhotische Umwandlung (b). lung des Schweregrades ist zusätzlich die Beurteilung der Laborparameter (z. B. ASAT, ALAT, GGT, AP, Bilirubin) erforderlich. Differenzialdiagnostisch sollten andere diffuse Lebererkrankungen und Begleitreaktionen der Leber bei Systemerkrankungen ausgeschlossen werden (z. B. Virushepatitis, toxische Schäden, aber auch Hämochromatose, Beteiligung bei Speichererkrankungen oder Amyloidose; [12]). Hepatitis Für die Diagnose einer Hepatitis spielt die normale B- Bild-Sonographie nur eine nachgeordnete Rolle. Die Darstellung von vergrößerten perihepatischen Lymphknoten hat sich als ein sehr sensitives (100 %), aber wenig spezifisches Zeichen der Virushepatitis herausgestellt [7]. Bei einer akuten Hepatitis (ca. 50 %) wird ein Begleitödem der Gallenblasenwand beobachtet was nicht zur Verwechselung mit einer akuten Cholezystitis führen sollte. Das Lumen kann sogar komplett verschwinden [4]. Die vollständige Rückbildung der Veränderungen erfolgt innerhalb einiger Wochen. Neben einer Hepatomegalie, oft verbunden mit einem Kapselspannungsschmerz, sind ein diffus echoarmes Parenchym bei betonten Portalgefäßen und eine entzündliche Mitreaktion des Mesenteriums fakultative Zeichen. Leberzirrhose Die B-Bild-Sonographie ist das primäre und wichtigste Verfahren zur Diagnostik der Leberzirrhose. Das sonographische Erscheinungsbild ist allerdings variabel und die Sensitivität zum Nachweis einer beginnenden Leberzirrhose ist mit ca. 70 % relativ gering [2]; dies gilt übrigens für alle bildgebenden Verfahren in gleicher Weise. Bei fortgeschrittener Erkrankung und Komplikationen, insbesondere des Portalkreislaufes (Darstellung von indirekten Zeichen wie Umgehungskreisläufen, Splenomegalie und Aszites), steigt die Sensitivität allerdings deutlich auf ca. 95 %. Konturunregelmäßigkeiten der Leberoberfläche sind bei Aszites gut erkennbar. Zur besseren Darstellung der Leberoberfläche sollte eine höherfrequente Linearsonde eingesetzt werden (Abb. 2). Ein typisches Formzeichen einer frühen Zirrhose kann ein vergrößerter und ballonierter Lobus caudatus sein. Das Segment 1 des linken Leberlappens neigt aufgrund der abweichenden Gefäßversorgung und direkten Drainage in die V. cava inferior zu einer kompensatorischen Hypertrophie. Die sonographische Palpation mit Erkennung einer vermehrten Leberkonsistenz ist oft hilfreich. Neuere Arbeiten zum diagnostischen Wert elastographischer Verfahren [3] zeigen, dass eine relativ hohe Korrelation erhöhter Werte mit Umbauprozessen gegeben ist. Somit lässt sich die Sensitivität bei frühen Zirrhosen und bei Vorstufen (Fibrosen) erhöhen, und eine histologische Klärung kann teilweise eingespart werden. Bei erheblichen Kosten des Verfahrens beschränkt sich der sinnvolle und kosteneffektive Einsatz gegenwärtig auf hepatologische Spezialambulanzen. Kritisch anzumerken ist, dass in den meisten publizierten Studien ein univariater Ansatz (Stadium der Fibrose) gewählt wurde. Korrekturfaktoren aufgrund multivariater Einflussfaktoren wurden vernachlässigt. Auf die sonographischen Zeichen der portalen Hypertension [13] wird im Abschnitt Lebergefäßerkrankungen eingegangen (s. weiter unten). Lebertumoren Mittels konventioneller B-Bild-Sonographie lassen sich typische Leberläsionen ausreichend gut (mit > 80 %iger Treffsicherheit) charakterisieren. Typische Leberzysten (Kriterien: rund, echofrei, glatt begrenzt, laterale Randschatten, dorsale Schallverstärkung) und Verkalkungen (Kriterien: echoreich, dorsale Schallschatten) können schon durch die Echogenitätsunterschiede im Vergleich zum umgebenden Lebergewebe eindeutig zugeordnet werden [2]. Durch die Kontrastmittelsonographie ( contrast enhanced ultrasound, CEUS) lässt sich die Differenzierungsrate deutlich verbessern und gleichzeitig der Durch die Kontrastmittelsonographie lässt sich die Differenzierungsrate bei Lebertumoren deutlich verbessern CME 55

4 In der Kontrastmittelsonographie zeigen die Hämangiome generell das aus der CT bekannte Irisblendenphänomen mit Kosten- und Strahlenbelastung einhergehende Einsatz weiterer radiologischer Bildgebung wie z. B. CT und MRT reduzieren [14][15][16]. Bleibt auch nach Sonographie und CEUS die Einordnung der Läsion unklar, dann erfolgt in der Regel eine weitere radiologische Schnittbildgebung (in der Regel Kontrastmittel-CT oder ggf. MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel). Bei Zweifeln an der Dignität ist die histologische Sicherung durch die gezielte Punktion unabdingbar [5][17][18]. Die Dignitätsbeurteilung von Lebertumoren ist in über 90 % der Fälle durch die Kontrastmittelsonographie (CEUS) möglich [19][20][21]. Fehleinschätzungen (falsch-negative Befunde) können durch eine fehlerhafte Untersuchungstechnik bedingt sein, mögliche falsch positive Befunde werden durch die dann zwingend erforderliche Punktion mit histologischer Sicherung als solche identifiziert. CEUS hat sich aufgrund der DEGUM-Studie [22] [23][24][25] mit mehr als 1000 histologisch gesicherten Tumoren sowie aufgrund der Empfehlungen der EFS- UMB etabliert [26][27][28]. Die konkreten Kriterien werden in den entsprechenden Abschnitten dargestellt. Der Einsatz der weiteren radiologischen Schnittbildgebung (in der Regel Kontrastmittel-CT, ggf. MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel) erfolgt entsprechend der offen gebliebenen klinischen Fragestellung und regelhaft vor einem operativen Eingriff. Benigne umschriebene Leberveränderungen Hämangiome. Ein typisches Hämangiom (70 80 %) erscheint im B-Bild kleiner als > 3 cm und ist rundlich-oval oder lobuliert, glatt begrenzt, homogen und stärker echogen als das umgebende (normale) Lebergewebe. Atypische Hämangiome erfüllen eines dieser Kriterien nicht (Abb. 3). In unserem Patientenkollektiv sind zirka 80 % der Hämangiome < mm. Im Farbdoppler sind oft ein oder mehrere zu- und abführende Gefäße im Randbereich (korrespondierend zu der hämangiomtypischen peripher-nodulären Kontrastmittelanreicherung) darzustellen. In der Läsion selbst stellen sich ohne Verwendung von Kontrastmitteln meist keine Gefäße dar. In den typischerweise kleinen Shunthämangiomen (10 15 %), die erstmalig in den 80er Jahren beschrieben wurden, können arterioportale Shunts mit hohem Flussvolumen beobachtet werden, die auch mit dem Farbdoppler dargestellt werden können ([29], Abb. 4). Bei asymptomatischen (gesunden) Patienten und typischen B-Bild-Kriterien und farbduplexsonographischem Befund sind keine weiteren Untersuchungen notwendig. Ein geringer Anteil der Hämangiome ist größer als 30 mm und teilweise unregelmäßig strukturiert. In diesen kavernösen Hämangiomen können Anteile der Läsion thrombosiert sein. In der Kontrastmittelsonographie zeigen die Hämangiome generell das aus der CT bekannte Irisblendenphänomen, d. h., sie werden von peripher nach zentral gefüllt und sind in allen Phasen mehranreichernd. Bei den teilthrombosierten Hämangiomen können Anteile ohne Kontrastmittelenhancement bleiben [22][23][27][29]. Fokale noduläre Hyperplasie. Die fokale noduläre Hyperplasie (FNH), eine mutmaßlich von Gefäßmissbildungen ausgehende lokale Reaktionsform aller Leberbestandteile (inklusive von Gallengängen), stellt sich typischerweise isoechogen zum normalen umgebenden Lebergewebe dar. Mit dem Farbdoppler können die zuführende zentrale bzw. parazentrale Arterie und eine davon ausgehende typische Gefäßarchitektur dargestellt werden. In einem erheblichen Anteil der Fälle (ca %) finden sich ein Narbenstrang und regressive Veränderungen (Verkalkungen; (Abb. 5). Die Kontrastmittelsonographie sichert den Befund. Die FNH ist in ca. 95 % der Fälle auch in der Spätphase mehranreichernd [19][30][31][32], insofern Artefakte ausgeschlossen sind [33]. Differenzialdiagnostisch sollten das wesentlich seltenere hepatozelluläre Adenom (keine Pfortaderäste!) und das Shunthämangiom abgegrenzt werden. Bei offenen Fragen zur Dignität erfolgt die sonographisch gezielte Punktion zur histologischen Sicherung. Bei der Frage nach einem Adenom dient dies auch der Sicherung einer zugrunde liegenden Speicherkrankheit, beispielsweise bei Glykogenosen [14][22][23]. Das cholangiozelluläre Adenom ist eine Rarität [34]. 3 Stark echogenes Leberhämangiom, lobuliert, mit einer Größe von mm. Schon das B-Bild ist wegweisend auf ein Hämangiom der Leber. Hämangiome > 20 mm sollten durch ein Kontrastverfahren, z. B. CEUS, belegt werden. Abszess. Die Genese eines Leberabszesses kann biliär, portalvenös oder selten auch ischämisch sein. Im B-Bild bietet sich ein sehr variables Bild und man kann den morphologischen Wandel gut verfolgen. Initial erscheint der Abszess meist isoechogen zum umgebenden Lebergewebe, im Verlauf sind verwirrende z. T. echoärmere und auch echoreiche Bilder teilweise mit Gaseinschlüssen möglich. Während der klassische solitäre oder auch 56 CME

5 multilokuläre Abszess meist gut abzugrenzen ist, stellen sich phlegmonöse Frühstadien eher unscharf begrenzt dar und bereiten durchaus diagnostische Probleme. Die sekundär entzündlichen Umgebungsreaktionen können mitunter als pseudotumoröse Veränderungen erscheinen. Die kontrastmittelverstärkte Sonographie (CEUS) ermöglicht eine sichere Abgrenzung der Abszessläsion durch den Ausschluss einer Durchblutung in derselben und einen hyperperfundierten Randbereich [2]. Die diagnostische ultraschallgezielte Punktion sichert den Prozess und leitet die Therapie (therapeutische Punktion oder Drainage) ein [5]. Die intrakavitäre Applikation von Ultraschallkontrastmitteln ist hilfreich, um eine Verbindung zum Gallengangssystem auszuschließen bzw. nachzuweisen [35] und das Ausmaß einer eventuell bestehenden Kammerung richtig zu erkennen [5][36]. Fokale Verfettung und Nichtverfettung. Im B-Bild erscheint die fokale Verfettungsdifferenz entweder echoreich oder echoarm zum umgebenden Leberparenchym. Man findet sie an typischen Stellen (beispielsweise Gallenblasenbett, Leberpforte). Mittels Farbdoppler können bei sensitiver Einstellung die arteriellen zuführenden Gefäße dargestellt werden [11] [37][38]. Regional unterschiedliche Verfettungen stellen sich in der Kontrastmitteldynamik wie normales Lebergewebe dar. In der arteriellen Phase können die zuführenden arteriellen Gefäße dargestellt werden [37]. Entscheidend ist, dass sich die Läsionen dann aber in der portalvenösen Phase nicht von ihrer Umgebung unterscheiden und somit sicher von Neoplasien abgegrenzt werden können. Die Kontrastmittelsonographie ist in dieser Fragestellung allen anderen Verfahren überlegen. Maligne umschriebene Leberveränderungen Primäre Leberzelltumoren. Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist der häufigste primäre Lebertumor. Es tritt meistens in der zirrhotischen Leber auf (90 %) [39]. Die Sonomorphologie hängt von vielfältigen Faktoren ab (Größe, Differenzierungsgrad, Grunderkrankung, Fettgehalt, sekundären regressiven Veränderungen; (Abb. 6). Typisch ist eine Hypervaskularisation im Vergleich zum umgebenden Lebergewebe. Diese Hypervaskularisation (> 90 %) ist besonders in der Peripherie ausgeprägt. Die Erstdiagnose erfolgt häufig im fortgeschrittenen Stadium, wo zu diesem Zeitpunkt bereits ein multilokuläres Wachstum (50 %), eine Pfortaderthrombose (25 %) und eine Infiltration in die Lebervenen und die V. cava inferior (10 %) beobachtet werden [39]. Das fibrolamelläre hepatozelluläre Karzinom ist eine sehr seltene Tumorentität bei jungen Frauen in der nichtzirrhotischen Leber [31] [40]; es ist arteriell mehranreichernd und zeigt portalvenös eine ausgeprägte Minderanreicherung. Das cholangiozelluläre Karzinom (CCC) erscheint als peripherer, hilärer oder zentraler Typ [40][41][42]. Der periphere Typ liegt oft subkapsulär und wächst infiltrierend entlang der Gallenwege. Die hiläre Form des CCC wird umschrieben hilusnah gefunden. Im B-Bild stellt sich das CCC isoechogen oder echoärmer dar und wird manchmal nur durch die Aufweitung der Gallengänge vermutet. Der Farbdoppler liefert keine wesentlichen ergänzenden Informationen. Für die häufig schwierige Diagnose des CCC hat sich die Kontrastmittelsonographie als wichtige ergänzende Methode erwiesen [41][42]. Die Tumoren stellen sich meist arteriell minderanreichernd dar und demarkieren sich scharf in der portalvenösen Zone [2]. Zu weiteren primären Lebertumoren wie Lymphom und Sarkom siehe Trojan et al. [43]. Sekundäre Lebertumoren. Metastasen zeigen eine beeindruckende sonomorphologische Vielfalt. Beispielsweise finden wir unter den neuroendokrinen Tumoren, aber auch bei kolorektalen Karzinomen echoreiche Metastasen, die durchaus Hämangiomen ähneln [44]. In der Regel sind Metastasen gefäßarm und weisen als wichtiges Charakteristikum eine überwiegend arterielle Durchblutung auf. Echogenität wie auch Vaskularisation sind abhängig von der Größe, dem biologischen Verhalten und der Art des Primärtumors. Eine irreguläre Vaskularisation mit Gefäßabbrüchen und arterioportovenösen Shunts sind häufige Zeichen im Farbdoppler und in der 4 Shunthämangiom in einem Fettleberbild. Shunthämangiome weisen arterioportale und/oder arteriosystemische Shunts auf. Ihre Häufigkeit und Erscheinungsformen wurden kürzlich publiziert [29]. a Das Shunthämangiom in einem Fettleberbild ist von einem Areal schwächerer Echogenität (Fok ) umgeben. Die Bauchdecke ist ebenfalls bezeichnet. b Shuntgefäß vom Shunthämangiom in regionaler Zone der Minderverfettung. Typisch für das hepatozelluläre Karzinom ist eine Hypervaskularisation im Vergleich zum umgebenden Lebergewebe CME 57

6 5 Isoechogene Raumforderung zum umgebenden Leberparenchym, farbduplexsonographisch deutlich mehrvaskularisiert. a Nach Applikation des Echosignalverstärkers SonoVue multiple zuführende Gefäße, die in ihrer Architektur längerstreckig zu verfolgen sind. In der portalvenösen Phase deutliche Mehranreicherung. Typischer Befund einer fokalen nodulären Hyperplasie. b, c Mittels elastographischer Verfahren kann die Steifheit der Läsionen beurteilt werden. Unterschieden werden Scherwellentechniken ( shearwave elastography, SWE, b) und Echtzeitdruckapplikationen ( real-time elastography, RTE, c). Der klinische Nutzen dieser neuen Techniken ist bisher nicht ausreichend untersucht, die Erkenntnisse zum Aufbau von Leberläsionen sind aber erstaunlich. Mittels SWE konnte die unterschiedliche Steifheit zur besseren Detektion der FNH genutzt werden (b). Die RTE zeigt den härteren Randbereich im Vergleich zu den weicheren zentralen Anteilen (c). Die Kontrastmittelsonographie ermöglicht eine mit der CT und der MRT vergleichbare Detektion von Lebermetastasen Kontrastmittelsonographie. Sekundäre regressive Veränderungen werden abhängig von der Größe und einer durchgeführten Therapie (Chemotherapie) beobachtet. Im Bereich des Lig. teres hepatis und unmittelbar subphrenisch werden Metastasen häufig übersehen. Höherfrequente Schallköpfe ( 7,5 MHz) sind hilfreich bei der gezielten Metastasensuche im Bereich der oberflächennahen Leberregionen und sollten deshalb durchaus eingesetzt werden [2][19][45]. Nach der Gabe von Echosignalverstärkern in der Kontrastmittelsonographie (CEUS) kann in der (leberspezifischen) portalvenösen bzw. sinusoidalen Phase lebereigenes von leberfremdem Gewebe differenziert werden. CEUS ermöglicht eine mit der CT und der MRT vergleichbare Detektion von Lebermetastasen [21]. Der Kontrastmittelsonographie kommt eine besondere Bedeutung auch bei der Therapiekontrolle lokal ablativer Verfahren zu. Konsequenzen für Klinik und Praxis sind in Tab. 1 zusammengefasst. Die Lymphominfiltration kann umschrieben oder diffus imponieren. Der Nachweis vergrößerter Lymphknoten ist ein Hinweis auf eine diffuse Infiltration, auch wenn keine abgrenzbaren Tumoren zu erkennen sind. Lebergefäßerkrankungen Veränderungen im Portalsystem wie portosystemische Shunts können mittels Farbdopplersonographie auch als indirekte Zeichen eines fortgeschrittenen Leberparenchymschadens gut dargestellt werden. Dies gilt auch für Thrombosen und Veränderungen an den intrahepatischen Gefäßen, beispielsweise im Rahmen eines M. Osler. Portale Hypertension Sichere Zeichen einer Druckerhöhung im Pfortaderkreislauf sind eine Flussumkehr in der Pfortader oder ein Pendelfluss. Daraus resultierende Umgehungskreisläufe im gesamten Stromgebiet der Pfortader und ihrer Zuflüsse sind ausgesprochen vielfältig. Die Bestimmung der Weite der Pfortader ist kein zuverlässiger Parameter, da hier erhebliche interindividuelle Schwankungen beschrieben wer- 58 CME

7 6 Hepatozelluläres Karzinom. In der hier dargestellten Technik sind elastische Eigenschaften visualisiert, welche die Heterogenität dieser Tumoren erklären. Deutlich besser erkennt man die bindegewe bigen Septen. Tab. 1 Kontrastmittelverstärkter Ultraschall (CEUS) der Leber Konsequenzen für Klinik und Praxis (Nach [2][46]) - CEUS ermöglicht eine mit der CT und der MRT vergleichbare Detektion von Lebermetastasen [21] - CEUS erlaubt eine zuverlässige Einschätzung der Dignität von Leberläsionen in der gesunden Leber1 [26][28] - Durch CEUS können die prognostisch unterschiedlich bewerteten benignen hypervaskulären Lebertumoren FNH und hepatozelluläres Adenom voneinander unterschieden werden [19][30][40] - Die Differenzialdiagnose von Hämangiomen wird durch CEUS erleichtert [29] - In der zirrhotisch umgebauten Leber können Leberzellkarzinome mittels CEUS besser charakterisiert werden - CEUS kann zur Beurteilung des Therapieerfolges nach Lokalablation eingesetzt werden. Der Einsatz von Echosignalverstärkern kann zur Punktionssteuerung hilfreich sein [26] 1 Einschränkungen sind degenerative Veränderungen, Abszesse, fortgeschrittene Leberparenchymerkrankungen, cholangiozelluläre Adenome [34] und hochdifferenzierte Leberzellkarzinome. FNH fokale noduläre Hyperplasie. den. Die verminderte oder aufgehobene Kompressibilität der V. mesenterica superior oder V. lienalis beim nüchternen Patienten sind einfacher darzustellen und sensitiver. Die Verminderung der von interkostal gemessenen maximalen Flussgeschwindigkeit im intrahepatischen Hauptstamm auf unter 12 cm/s korreliert mit dem Ausmaß der portalen Hypertension [10]. Stauungsleber Bei akuter Herzinsuffizienz liegt häufig eine Hepatomegalie mit abgerundeten Konturen vor und die Leber kann druckschmerzhaft sein. Die Lebervenen und die V. cava inferior sind als Folge des Rückstaus rundlich dilatiert und werden oft bis weit in die Leberperipherie dargestellt. Die typischen atemabhängigen Kaliberschwankungen der Venen sind beim Stau nicht mehr darzustellen. Bei der chronischen Leberstauung infolge einer Herzinsuffizienz sind die Veränderungen variabler. Die rechte Lebervene weist dabei häufig ein mehrphasisches Flussmuster auf, wobei gleichzeitig auch die natürliche Undulation der Pfortader deutlich zunimmt (RI > 0,4) und ein Pendelfluss beobachtet werden kann. Bei langanhaltender Stauung kann das sonographische Erscheinungsbild von dem einer Leberzirrhose anderer Genese schwer differenzierbar sein. Pfortaderthrombose Die Farbdopplersonographie ermöglicht sensitiv die Darstellung der akuten Pfortaderthrombose [13]. Das Lumen der Pfortader erscheint aufgeweitet und die Echogenität ist abhängig vom Alter der Thrombose, echoarm bei frischen Thrombosen und komplex echogen bei älteren Verschlüssen. Häufig sind Verschlüsse nur partiell gegeben oder setzen sich in die vorgeschalteten Gefäße fort. Bei kompletten und länger bestehenden Verschlüssen bilden sich relativ schnell Kollateralkreisläufe aus. Beispiele sind splenorenale Shunts oder der Abfluss über die Vv. gastricae brevis. Nach diesen und anderen Umgehungskreisläufen sollte gezielt gesucht werden. Die Farbdopplersonographie ermöglicht sensitiv die Darstellung der akuten Pfortaderthrombose CME 59

8 7 Milzhämangiom (a, b) und Milzhämatom (c). Die Kontrastierungsmuster in der Milz sind deutlich komplexer als in der Leber. Das diagnostische Vorgehen beim Nachweis umschriebener Milzveränderungen hängt von Alter und Komorbidität ab. Maligne, prognostisch relevante Milztumoren kommen vor, sind aber selten. Ein standardisiertes Vorgehen ist bisher nicht etabliert. Wichtig ist die Größenbeurteilung der Milz im Zusammenhang mit der Frage nach einer portalen Hypertension Budd-Chiari-Syndrom Auch der Verschluss der Lebervenen (Lebervenenverschlusssyndrom) ist mit dem Farbdoppler sensitiv darzustellen. Beim Budd-Chiari-Syndrom sind die betroffenen Lebervenen im frühen Stadium dilatiert, später geschrumpft, und man findet intrahepatische Kollateralkreisläufe. Die betroffenen, aber noch durchflossenen Lebervenenanteile zeigen häufig ein monophasisches Dopplerspektrum [4]. Lappen- bzw. Segmentatrophien betroffener Leberanteile gehören zu den typischen Folgen. Das Venenverschlusssyndrom kann dopplersonographisch vermutet werden. Milz Die Sonographie ist das erste und oft auch einzige bildgebende Verfahren an der Milz. Klinik und Labor sind entscheidend für die Differenzialdiagnostik sowohl der Splenomegalie wie auch bei der Einordnung fokaler Veränderungen (hepatologisch, hämatologisch oder onkologisch; [2][47]). Wichtig ist die Größenbeurteilung der Milz [48], insbesondere im Zusammenhang mit der Frage nach einer portalen Hypertension. Die Milzgröße nimmt mit dem Alter ab [49]. Das Echomuster der normalen Milz ähnelt dem der Leber, ist aber etwas stärker echogen. Milzformvarianten sind häufig und vielfältig. Nebenmilzen werden in Autopsiestudien mit 20 % angegeben, multipel werden sie bei bis zu 5 % detektiert. Sie sind rund oder oval, gut abgrenzbar und isoechogen zur Milz und zeigen ein typisches Vaskularisationsmuster. Splenomegalie Die Milzgröße wird im Interkostalschnitt durch den größten Polabstand bestimmt. Die Messung des Querdurchmessers erfolgt senkrecht dazu im Milzhilus. Die Bestimmung der 3. Ebene ist zur Volumenbestimmung hilfreich, wird aber selten durchgeführt. Die Milzlänge beträgt 10,9 ± 1,4 cm, die Milzbreite 4,0 ± 0,45 cm und die Milzdicke 6,8 ± 0,71 cm [49]. Andere Autoren kamen allerdings zu unterschiedlichen Ergebnissen. Fokale Milzläsionen Umschriebene Milzveränderungen werden viel seltener als vergleichsweise in der Leber gefunden. Die Arbeitsgruppe um Goerg hat hier umfassend publiziert [50][51][52]. Dysontogenetische Zysten weisen die typischen Kriterien auf. Verkalkungen in der Milz werden beispielsweise nach Infektionen, Abszessen und Blutungen gefunden. Unter den benignen Tumoren sind die nicht immer echogenen Hämangiome am häufigsten. Gegen diese sind differenzialdiagnostisch die ebenfalls meist zufällig gefundenen Splenome, aber auch Me- 60 CME

9 Tab. 2 Indikationen zur Kontrastmittelsonographie (CEUS) der Milz (Nach [27][54]) - Abklärung der kleinen Milz (< 7 cm) mit der Fragestellung einer physiologischen "Altersmilz" mit normaler Kontrastmittelanreicherung gegenüber pathologischer Milzverkleinerung - Abklärung der Milz mit ungleichmäßigem (inhomogenem) Echomuster - Abklärung schwächerer echogener (echoarmer) Raumforderungen. Parainfektiöse und postentzündliche Herdbildungen werden in der Milz häufiger als in der Leber beobachtet. Differenzialdiagnostisch müssen Hamartome, Hämangiome und weit mehr als 20 seltenere Neoplasien und Veränderungen abgegrenzt werden - Abklärung stärkerer echogener (echoreicher) Raumforderungen - Schmerzen im linken Oberbauch: Hier hat die CEUS einen besonderen Nutzen, um einen Milzinfarkt, Milzabszess oder eine Milzruptur nachzuweisen bzw. auszuschließen - Abklärung von Milzhilusraumforderungen. Nebenmilzen zeigen ein hilär betontes starkes arterielles und parenchymatöses Enhancement, während Raumforderungen anderer Genese häufig eine im Vergleich zur Milz verminderte Kontrastmittelanreicherung zeigen tastasen abzugrenzen. Isolierte Milzmetastasen sind eine Rarität. Milzmetastasen werden bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen als zusätzliche Metastasenlokalisation meist ohne therapeutische Relevanz gefunden. Ist eine Diagnosesicherung doch therapierelevant, erfolgt diese mittels sonographisch gezielter Punktion. Die Milzpunktion wird zwar diskrepant diskutiert, Komplikationen sind jedoch selten beschrieben und die Punktion ist wesentlich komplikationsärmer als eine operative Klärung mit Splenektomie [53]. Milzabszesse imponieren ähnlich wie bei der Leber beschrieben. Mikroabszesse (im Gegensatz zu Makroabszessen) werden insbesondere bei immunsupprimierten Patienten durch eine Pilzinfektion hervorgerufen. Solide fokale, meist echoarme Milzläsionen werden häufig im Zusammenhang mit Lymphomerkrankungen (Lymphominfiltrate) gesehen. Verschiedene Befallsmuster wurden beschrieben. Differenzialdiagnostisch sind diese multiplen rundlichen Infiltrate gegen entzündliche Pseudotumoren abzugrenzen, wie sie beispielsweise bei der Sarkoidose zu beobachten sind. Die Kontrastmittelsonographie (CEUS) hilft hier weniger in der Dignitätsbeurteilung, macht aber Vaskularisationsstörungen (Infarkte) der Milz darstellbar und hilft auch traumatische Läsionen besser zu diagnostizieren [2]. Bei den Milzverletzungen wird im B-Bild die häufiger schwächer echogene parenchymatöse von der subkapsulären Hämatombildung mit oder ohne Milzkapselverletzung unterschieden (Abb. 7). CEUS ist hochsensitiv in der Detektion von fokalen Milzischämien und traumatischen Milzläsionen. Diese und weitere Indikationen sind in Tab. 2 zusammengefasst. Fazit für die Praxis Die Sonographie der Leber ist das erste und wichtigste bildgebende Verfahren bei Verdacht auf eine Lebererkrankung. Sie ist vorrangig indiziert und sensitiv bei der Abklärung erhöhter Leberwerte, zur Differenzialdiagnose des Ikterus, im Monitoring der Komplikationen einer Leberzirrhose und zum Tumorausschluss. Der Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln ist hilfreich insbesondere bei der Tumordetektion und der Tumordifferenzierung und spart z. T. weitere Bildgebung ein. Die Sonographie ist das erste und oft auch einzige bildgebende Verfahren an der Milz. Sie ist vorrangig indiziert und hochsensitiv bei der Größenbeurteilung, beim Lymphomstaging, der Abszesssuche und der Suche nach einer Milzläsion beim stumpfen Bauchtrauma. Der Einsatz von Signalverstärkern verbessert die Diagnostik von Tumorinfiltrationen und Infarkten. Korrespondenzadresse Prof. Dr. Christoph F. Dietrich Medizinische Klinik 2, Caritaskrankenhaus Bad Mergentheim Uhlandstr. 7, Bad Mergentheim Christoph.dietrich@ckbm.de Interessenkonflikt C. F. Dietrich, D. Schreiber-Dietrich und D. Nürnberg geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Herausgeber der Rubrik CME Zertifizierte Fortbildung: Prof. Dr. med. H.S. Füeßl, Haar CME 61

10 springermedizin.de/eakademie CME-Fragebogen FIN CJ1403DF gültig bis Abdominelle Sonographie Leber und Milz Welche Aussage über die Diagnostik der Zirrhose und ihrer Komplikationen trifft zu? Die kontrastmittelverstärkte Sonographie (CEUS) ist regelhaft in der Lage, die Leberzirrhose zu diagnostizieren. Die B-Bild-Sonographie ist hochsensitiv bei der Child-A-Zirrhose und eine Leberpunktion ist nicht mehr erforderlich. Der Einsatz einer hochfrequenten Ultraschallsonde ist in der Diagnostik der Zirrhose hilfreich. Eine Diagnostik der portalen Hypertension ist nur mit Endoskopie und direkter intravaskulärer Druckmessung möglich. Die Farbdopplersonographie ermöglicht den nahezu sicheren Ausschluss eines HCC. Bei einem Patienten mit einer bekannten posthepatitischen Leberzirrhose finden Sie 3 umschriebene echoreiche solide Leberherde. Welche der folgenden Maßnahmen ist zur sicheren Differenzierung von Regeneratknoten und einem HCC erforderlich? Eine normale B-Bild-Sonographie ist ausreichend. Es ist in jedem Falle eine Feinnadelpunktion zur histologischen Sicherung durchzuführen. Sinnvollerweise sollte eine Probelaparotomie durchgeführt werden, da alle Bildgebungsverfahren unsicher sind. Mittels Kontrastmittelsonographie (CEUS) lässt sich die Differenzierung sicher vornehmen. Es ist in jedem Falle ein MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel anzusetzen, da alle anderen Verfahren deutlich schlechter sind in der Differenzierung. Mehr Infos online! Das Literaturverzeichnis finden Sie in der PDF-Version unter: springermedizin.de/kurse-cme 62 CME Welche Aussage über die Diagnostik fokaler Leberläsionen trifft zu? Zur Diagnostik von Hämangiomen ist die Farbdopplersonographie ausreichend. Bei sonographisch detektierten Knoten in der Leber handelt es sich meist um Regeneratknoten. Bei der Detektion von Lebermetastasen ist CEUS den radiologischen Schnittbildverfahren CT und MRT zumindest ebenbürtig. Jede zystische Läsion der Leber sollte punktiert und ihr Inhalt laborchemisch analysiert werden. CEUS ermöglicht meistens keine sichere Differenzierung von fokaler nodulärer Hyperplasie (FNH) und Hämangiom. Welche multizentrische Studie hat die meisten histologisch gesicherten Lebertumoren eingeschlossen? Die multizentrische französische Studie von Trillaud et al. Die Metastasendetektionsstudie von Dietrich et al. Die multizentrische DEGUM-Studie Die AASLD-Studie Die EASL-Studie Welche Antwort ist falsch? Die bildgebend gestützte Biopsie zur Histologiegewinnung fokaler Leberläsionen ist mit einer Komplikationsrate von < 0,4 % ein sicheres Verfahren. hat einen Stellenwert für die Differenzierung von fokalen Leberläsionen, die nach kontrastmittelverstärkter Bildgebung (CEUS, MRT) unklar bleiben. ist zur Abklärung jeder echoarmen Leberläsion obligat, da es sich um einen malignen Befund handeln kann. ist bedeutsam für die artdiagnostische Differenzierung fokaler Leberläsionen, die in der kontrastmittelverstärkten Bildgebung Malignitätskriterien aufweisen. ist grundsätzlich nur dann indiziert, wenn sich aus dem Ergebnis potenziell eine Änderung des therapeutischen Vorgehens ergibt. Bei einem männlichen Patienten mit einer typischen homogenen Texturvermehrung diagnostizieren Sie eine Fettleber. Im Hilusbereich finden Sie eine umschriebene schwächer echogene Struktur von 3 cm Durchmesser. Woran ist dabei differenzialdiagnostisch in erster Linie zu denken? Hämangiom Regionale Minderverfettungszone Lipom Hepatozelluläres Adenom (glukogenoseassoziiert) Fokale noduläre Hyperplasie (FNH) Welche Antwort hinsichtlich atypischer Zeichen von Leberhämangiomen ist falsch? > 3 cm Echoarm Wachstumstendenz Multipel Echoreich Bei einer jungen Frau, die wegen eines Harnweginfekts sonographiert wird, fällt eine ca. 4 cm große solide isoechogene Leberraumforderung auf. Eine Tumorsymptomatik besteht nicht. Sie vermuten eine fokale noduläre Hyperplasie (FNH). Was ist dafür pathognomisch? Zystische Anteile des Tumors Hohe Wachstumstendenz (> 2 cm in 6 Monaten) Typische Vaskularisation in Farbdoppler und CEUS Keine Gefäße im Tumor darstellbar Erhöhung der Transaminasen und der GGT

11 Welche der folgenden Antworten trifft auf die sonographische Milzdiagnostik zu? Der Milzinfarkt ist eine sichere Diagnose in der Farbdopplersonographie. CEUS ist hilfreich bei der Abklärung eines Milztraumas. Eine Milzpunktion ist stark komplikationsbehaftet und darf nicht zur Differenzierung von fokalen Läsionen eingesetzt werden. Isolierte Milzmetastasen finden sich häufig in der Sonographie. Mittels CEUS kann man nicht zwischen einem Abszess und einem Lymphominfiltrat unterscheiden. Bei einem 50-jährigen Mann mit Gewichtsabnahme und wechselndem Fieber finden Sie neben zahlreichen Lymphknoten im Halsbereich eine umschriebene echoarme solide Läsion von 3 cm in der Milz. Woran denken Sie differenzialdiagnostisch zuerst? An einen Milzabszess An ein Milzinfiltrat bei einer Sarkoidose An eine Milzmetastase An eine extranodale Manifestation eines malignen Lymphoms An ein Milzhämangiom Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/eakademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen. Top bewertet in der e.akademie Das könnte Sie auch interessieren... 7 Was ist neu? Wirkliche Veränderungen? Die neuen Hochdruckleitlinien der ESH aus: CardioVasc 1/2014 von: Markus van der Giet Zertifiziert bis: Kursformat: e.cme, e.tutorial 7 Gelbfieber Eine aktuelle Übersicht aus: Zentralblatt für Arbeitsmedizin, Arbeitsschutz und Ergonomie 1/2014 von: M. Bundschuh, D. Klingelhöfer, D.A. Groneberg Zertifiziert bis: Kursformat: e.cme, e.tutorial 7 Kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie Stellenwert bei koronarer Herzerkrankung aus: Der Internist 1/2014 von: M. Neizel-Wittke, M. Kelm Zertifiziert bis: Kursformat: e.cme, e.tutorial Teilnahmemöglichkeit: Exklusiv im e.med-paket Mit e.med können Sie diese und alle übrigen Fortbildungskurse der e.akademie von Springer Medizin nutzen. In der e.akademie werden neben dem Kursformat e.cme (Beitrags-PDF plus CME-Fragebogen) zahlreiche Kurse auch als e.tutorial angeboten. Dieses Kursformat ist speziell für die Online- Fortbildung konzipiert und didaktisch optimiert. e.tutorials stehen ausschließlich im e.med-paket zur Verfügung. Weitere Informationen zum e.med-paket und Gratis-Testangebot unter Diese Fortbildungskurse finden Sie, indem Sie den Titel in die Suche auf eingeben CME 63