Ultraschallgrundkurs Abdomen

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1 P. Wallisch von Ultraschallbildern Traunstein,

2 von Ultraschallbildern

3 Vorgeschrieben: Bilddokumentation Schriftliche Befundung

4 muss 10 Jahre aufbewahrt werden als Nebenpflicht des - Arztvertrages - Krankenhausaufnahmevertrages - Ärztliche Berufsordnung

5 Befund- und Bilddokumentation ist notwendig für die Befundübermittlung die Verlaufskontrolle die Abrechnung

6 Vorschläge der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin ( DEGUM ), Aktualisierung von 2002: Ergebnis wird in Text und Bild festgehalten, wobei die elektronische Bildarchivierung den höchsten Standard an Bildqualität in fast unbegrenzter Quantität sichert

7 Bilddokumentation Videoprinter (geringe Bild- und Anschaffungskosten) Videoband Polaroid Fotoapparat (analog, digital) digital

8 Schriftlicher Befund Frei diktiert Standardisierte Bögen ( Kreuzeln ) schematisiert / vorgefertigte Blöcke / Textbausteine

9 Schriftlicher Befund EDV gestützte System (mit Textbausteine): Vermehrte Genauigkeit Größere Objektivität Bessere Vergleichbarkeit (Qualitätskontrolle) Schnelligkeit!!!

10 Schriftlicher Befund Kurz und prägnant Normalbefunde und Pathologie

11 Schriftlicher Befund Normalbefunde und Pathologie

12 Schriftlicher Befund Normalbefunde und Pathologie Zusammenfassende Beurteilung Cholezystolithiasis Gallengänge intra- und extrahepatisch erweitert ohne Herdbefund im Pankreas Ansonsten Normalbefund

13 Schriftlicher Befund Normalbefunde und Pathologie Auch Qualität der Untersuchung angeben Auch wenn schlecht schallbar

14 Bestandteile der 1, Stammdaten Name, Vorname, Geburtstag, Station etc.

15 Bestandteile der 2, Befunddokumentation - Gerät, Untersucher, Zeitpunkt - Fragestellung / Indikation - ggfs. Medikation bei z.b. Punktionen - Befundbeschreibung - Interpretation / Diagnose / Empfehlung

16 Bestandteile der 3, Bildarchivierung

17 Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie ( keine radiologische Terminologie, wie z.b hypodens! ) echofrei, echoarm, echogleich, echoreich echoabgeschwächt, echoverstärkt homogen, heterogen scharf, unscharf, regelmäßig, unregelmäßig begrenzt, abgegrenzt, konturiert, konfiguriert Areal, Bezirk, Struktur, Gebiet Läsion, Defekt Schallschatten, Schallverstärkung normal, regelrecht, unauffällig, altersentsprechend

18 Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie echofrei Schallschatten, Schallverstärkung

19 Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie heterogen

20 Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie echoreich

21 Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie echoarm

22 Pathologische Prozesse müssen besonders genau beschrieben werden hinsichtlich: Lage Anzahl Größe Form Kontur Abgrenzbarkeit Binnenstruktur Druckschmerz Konsistenz Verformbarkeit Verschieblichkeit

23 - Repräsentative Bilder - im Einklang mit schriftlichen Befund - KV: 3 Bilder/Patient - Leitlinienorientiert: mehr!

24 Bestandteile der (leitlinienorientierten) - Zur Bilddokumentation sollten typische Schnittebenen gewählt werden - die topographischen Beziehungen eines Prozesses zum Ursprungsorgan deutlich werden - die benachbarten Leitstrukturen abgebildet werden

25 Pankreas (3 Schnitte) - Kopf mit Processus uncinatus - Korpus mit Gang - Pankreasschwanz

26 Leber (4 Schnitte) -Venenstern - Pfortader - rechter LL - linker LL

27 Gallenblase/ Gallenwege (3 Schnitte) - GB längs - GB quer - GG längs

28 Milz (1 Schnitt) Nieren ( je 2 Schnitte) - längs - quer

29 Retroperitoneum (4 Schnitte) - Aorta mit Abgängen - Vena cava inferior - Iliakalgefäße bds.

30 Schilddrüse (4 Schnitte) - beide Lappen quer - beide Lappen längs

31 Lymphknoten (4 Schnitte) - zöliakal - mesenterial - Leberpforte - paraaortal

32 GI Trakt (9 Schnitte) - Magen (Fundus, Korpus, Antrum) - Kolon (ileozökal, C. asc., transversum, C. desc., Sigma, Rectum)

33 Urogenital (2 Schnitte) - Uterus / Adnexe - Prostata / Samenbläschen

34 Harnwege (6 Schnitte) - NBKS mit Ureterabgang (li. und re.) - Ureterüberkreuzung Iliakalgefäße (li/re) - Harnblase mit Uretermündung (li/re)

35 Nebenniere (2 Schnitte) - li., re.

36

37 Beispiel für eine Text- Befundung

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