Untersuchungsbogen allgemein zugleich Gesundheitsakte

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Peter Grosse
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1 Angaben zur Person der/des Versicherten Versicherungs-Nr. des Rentenversicherungsträgers Familienname Geburtsname Straße Postleitzahl und Ort Tag Monat Jahr Geburtsdatum Name / Anschrift des Arztes / Institution: I-Kennzeichen Vorname Staatsangeh. Krankenkasse Personal-Nr Untersuchungsbogen allgemein zugleich Gesundheitsakte Änderungen Anschrift des Arbeitgebers Familienanamnese Eigenanamnese Betriebs-Nr. der Agentur für Arbeit Name Mitglieds-Nr. des Betriebes beim Unfallversicherungsträger Straße Postleitzahl und Ort (ANAMNESE: nur Krankheiten ernsterer Natur. Falls bitte entsprechendes Kästchen ankreuzen, sonst freilassen. Raum für Klartext Bitte dem Klartext die entsprechende Schlüsselzahl voranstellen). 100 Allergie Asthma Diabetes Hypertonie maligne Erkrankungen Psychosen Tuberkulose Missbildungen Sonstiges Augen Ohren Gehör Mund Rachen Nase Schilddrüse Lunge Atemwege Herz Kreislauf Gefäßsystem Leber Gallenblase Milz Magen Darm Pankreas Hernien Nieren Blase Geschlechtsorgane Geburten Gynäkologische Erkrankungen Wirbelsäule Sonstiger Bewegungsapparat Skelettsystem Nervensystem Psyche Haut Blut Allergie Diabetes Gicht Sonstiges Stoffwechselsystem Hormonsystem Tuberkulose Sonstige Infektionskrankheiten Operationen Unfälle mit Folgen Vergiftungen Tumoren (benigne) Tumoren (maligne) Sonstiges 163 Nr. des Unfallversicherungsträgers Pos. Ziff. Datum Bleibende Diagnosen: Blutgruppe Ergänzungen (bitte mit Positionsziffern und Datum der Eintragung)

2 Befund (nur wesentliche Feststellungen eintragen 170 Datum der Untersuchung 180 Zwischenanamnese / jetzige Beschwerden Der beiliegende, selbstklebende Heftmechanismus wird hier angebracht, wenn das Einlageblatt erforderlich ist. HINWEIS: Blatt 1 Dieser Bogen bestimmt nicht den Untersuchungsumfang. Hinweise zum Untersuchungsumfang ergeben sich z. B. aus den berufsgenossenschaftlichen Grundsätzen für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen. Jetziger Arbeitsplatz 190 Arbeitsbereich 191 Art der Tätigkeit 200 Untersuchungsgrund (Tätigkeiten / Arbeitsstoff, bitte ggf. mit Grundsatz-Nr.) 10/80 Bestell-Nr. A 5 Verlag Kepnerdruck, Postfach , Eppingen Nachdruck verboten! Befund 300 Größe/ Gewicht 301 Blutdruck 302 Kopf 303 Hals 304 Sinnesorgane 305 Augen 306 Visus wenn auffällig, Befund- 307 Hörvermögen karten beifügen 308 Trommelfell/äußeres Ohr 309 Rachen/Gebiss 310 Septum 311 Nase 312 Lymphknoten 313 Thorax 314 Lunge 315 Herz 316 Gefäßsystem 317 Bauch 318 Hernien 319 Leber 320 Gallenblase 321 Milz 322 Nieren 323 Blase 324 Genitalien 325 Wirbelsäule 326 Sonstiger Bewegungsapparat 327 Skelettsystem 328 Haut 329 Nervensystem 330 Psyche 331 Sonstiges Ergänzende Untersuchungen 350 Spirometrie 360 Ergometrie 370 Röntgen 380 EKG 390 Sonstige Untersuchungen 400 Laboruntersuchungen (bitte mit Ziffern des Laborbogens eintragen. Bei größeren Untersuchungen, Laborbogen verwenden.) 410 Beurteilung (Untersuchungsergebnis) bitte ankreuzen 420 Nächste Untersuchung 350 nein (VK) ist Atemstoßwert/sek. (AST) Prozentverh. AST/VK 0 nein 0 nein 0 nein 0

3 A B C D E F G H I J K L M N O PQ R S Sch St T U V W XY Z Bemerkungen, insbesondere bei gegen bestimmte Tätigkeiten (Auflagen, Befristungen) Technische Messdaten / besondere Vorkommnisse am Arbeitsplatz bzw. beim Untersuchten: Arbeitsplatzbezogene Maßnahmen: Weitere Unterlagen (ärztlich, betrieblich):

4 PERSÖNLICHE ANGABEN Sozialanamnese 010 Berufskrankheiten MdE? 011 Arbeitsunfälle MdE? 012 Kriegs-/Wehrdienstbeschädigung MdE? 013 Schwerbehindert MdE? bitte 014 sonstige schwere Unfälle ankreuzen 020 Rauchen (Menge/Art/Dauer) 021 Alkohol (Menge/Art/Dauer) Änderungen/Ergänzungen (bitte mit Positionsziffern und Datum der Eintragung) Regelmäßige Medikamente 025 insbes. Antikoagulanzien / Insulin 030 Hausarzt (Name/Anschrift) Name: Anschrift: Arbeitsanamnese 040 Tagschicht 041 Früh- und Spätschicht 042 vollkontinuierliche Wechselschicht 050 Ausbildung/erlernter Beruf 060 Frühere Arbeitsplätze (Arbeitsbereich, Art der Tätigkeit, Dauer der Tätigkeit, Expositionen auch in Fremdunternehmen) 070 Ergänzende persönliche Angaben

5 Befund (nur wesentliche Feststellungen eintragen 170 Datum der Untersuchung 180 Zwischenanamnese / jetzige Beschwerden VORDERSEITE HINWEIS: Blatt Dieser Bogen bestimmt nicht den Untersuchungsumfang. Hinweise zum Untersuchungsumfang ergeben sich z. B. aus den berufsgenossenschaftlichen Grundsätzen für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen. Jetziger Arbeitsplatz 190 Arbeitsbereich 191 Art der Tätigkeit 200 Untersuchungsgrund (Tätigkeiten / Arbeitsstoff, bitte ggf. mit Grundsatz-Nr.) Befund 300 Größe/ Gewicht 301 Blutdruck 302 Kopf 303 Hals 304 Sinnesorgane 305 Augen 306 Visus wenn auffällig, Befund- 307 Hörvermögen karten beifügen 308 Trommelfell/äußeres Ohr 309 Rachen/Gebiss 310 Septum 311 Nase 312 Lymphknoten 313 Thorax 314 Lunge 315 Herz 316 Gefäßsystem 317 Bauch 318 Hernien 319 Leber 320 Gallenblase 321 Milz 322 Nieren 323 Blase 324 Genitalien 325 Wirbelsäule 326 Sonstiger Bewegungsapparat 327 Skelettsystem 328 Haut 329 Nervensystem 330 Psyche 331 Sonstiges Ergänzende Untersuchungen 350 Spirometrie 360 Ergometrie 370 Röntgen 380 EKG 390 Sonstige Untersuchungen 350 nein (VK) ist Atemstoßwert/sek. (AST) Prozentverh. AST/VK 0 nein 0 nein 0 nein 0 Vers.-Nr. Fam.- u. Vorname 400 Laboruntersuchungen (bitte mit Ziffern des Laborbogens eintragen. Bei größeren Untersuchungen, Laborbogen verwenden.) 10/80 Bestell-Nr. A Beurteilung (Untersuchungsergebnis) bitte ankreuzen 420 Nächste Untersuchung

6 Befund (nur wesentliche Feststellungen eintragen 170 Datum der Untersuchung 180 Zwischenanamnese / jetzige Beschwerden RÜCKSEITE HINWEIS: Blatt Dieser Bogen bestimmt nicht den Untersuchungsumfang. Hinweise zum Untersuchungsumfang ergeben sich z. B. aus den berufsgenossenschaftlichen Grundsätzen für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen. Jetziger Arbeitsplatz 190 Arbeitsbereich 191 Art der Tätigkeit 200 Untersuchungsgrund (Tätigkeiten / Arbeitsstoff, bitte ggf. mit Grundsatz-Nr.) Befund 300 Größe/ Gewicht 301 Blutdruck 302 Kopf 303 Hals 304 Sinnesorgane 305 Augen 306 Visus wenn auffällig, Befund- 307 Hörvermögen karten beifügen 308 Trommelfell/äußeres Ohr 309 Rachen/Gebiss 310 Septum 311 Nase 312 Lymphknoten 313 Thorax 314 Lunge 315 Herz 316 Gefäßsystem 317 Bauch 318 Hernien 319 Leber 320 Gallenblase 321 Milz 322 Nieren 323 Blase 324 Genitalien 325 Wirbelsäule 326 Sonstiger Bewegungsapparat 327 Skelettsystem 328 Haut 329 Nervensystem 330 Psyche 331 Sonstiges Ergänzende Untersuchungen 350 Spirometrie 360 Ergometrie 370 Röntgen 380 EKG 390 Sonstige Untersuchungen 350 nein (VK) ist Atemstoßwert/sek. (AST) Prozentverh. AST/VK 0 nein 0 nein 0 nein Laboruntersuchungen (bitte mit Ziffern des Laborbogens eintragen. Bei größeren Untersuchungen, Laborbogen verwenden.) 410 Beurteilung (Untersuchungsergebnis) bitte ankreuzen 420 Nächste Untersuchung

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