Stammdaten - ärztliche Untersuchungen

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1 Stammdaten - ärztliche Untersuchungen Untersuchungsdatum: tt.mm.jjjj Untersuchungszentrum: Untersuchungsbeginn: Eingabe-Assistentinnen: Untersuchungsende: Untersuchungszentren 1 Greifswald 2 Stralsund 0 Alle ärztlichen Untersuchungen ohne besondere Vorkommnisse 1 Mindestens ein besonderes Vorkommnis bei ärztlichen Untersuchungen 8 Alle ärztlichen Untersuchungen nicht durchführbar aller ärztlichen Untersuchungen

2 Somatometrie Beginn: Größe: Gewicht: Taillenumfang: Hüftumfang: cm kg cm cm Längenmeß-Gerät: Gewichtsmeß-Gerät:

3 EKG Ende: Schrittmacher: Gerät:

4 Echokardiographie Gerätenummer: Beginn: Videotape-Nr: Disk-Nr: M-Mode LV: M-Mode Ao/LA: 2D und Farbdoppler: andere Befunde: Klappenbeurteilung Aortenklappe: Mitralklappe: Befund ob: Zusammenfassender Kardiologischer Befund: M-Mode 0 parast. Längsachse 8 M. nicht möglich Klappenbeurteilung 0 unauffällig 1 verkalkt 2 Einschränkung der Beweglichkeit 3 Vegetationen 4 Insuffizienz 5 Stenose 6 sonstige

5 Lebersonographie Ende: Videotape-Nr.: DISK-Nr.: Hepatomegalie: Echogenität: Struktur: Gallenblasenkonkrement: Zusammenfassender Befund der Leber: Leberbefund 0 Normalbefund 1 Fettleber 2 Leberzirrhose 3 sonstiges sonstiger Leberbefund: Zusatzbefund: (andere Organe) Hepatomegalie 0 Nein 1 Mäßig-deutlich 2 Massiv Gallenblasenkonkrement 0 nein 1 ja 2 Z.n. Cholecystektomie Echogenität 0 Normal 1 Hypoechogen 2 Hyperechogen 3 Fraglich Struktur 0 Homogen 1 Inhomogen 2 Homogen, soweit einsehbar

6 Neurologisches Symptomscreening Gangbild Gangzeichen -Beinzircumduktion -breitbeiniger Gang -Hinken/Nachziehen eines Beines -Hängender/paretischer/spastischer Arm -fehlendes Mitschwingen eines/beider Arme Körper-Bradykinese und - Hypokinese Armhalteversuch -Armabsinken eines Armes >20 cm -Schwäche/Lähmung eines Armes -Abstützen/Seitschritt wegen Fallneigung Rigidität Bewegungs- oder Haltetremor der Hände Ruhetremor der Hände Sprache Symptome -Kopfwackeltremor -Schiefhals Bezeichnungstabellen siehe umseitig -Unwillkürliches Grimmassieren Schweregrad von Erkrankungen Diagnosen

7 Neurologisches Symptomscreening Gangbild 0 Normal 1 Langsamer Gang 2 Mühsamer Gang 3 Schwere Gangstörung 4 Laufen nicht möglich Gangzeichen 0 nein 1 ja Körperkinese 0 Keine 1 Diskrete Verlangsamung 2 Leichtgradige Verlangsamung 3 Mäßige Verlangsamung 4 Erhebliche Verlangsamung Armhalteversuch 0 nein 1 ja Rigidität 0 Keine 1 Diskrete Rigidität 2 Leichte bis mäßige Rigidität 3 Erheblicher Rigor 4 Schwere Rigidität Haltetremor 0 nicht vorhanden 1 Leichter Tremor 2 Mittlere Amplituden nur während Bewegung 3 Mittlere Amplituden auch beim Haltetremor 4 Hohe Amplituden Ruhetremor 0 nicht vorhanden 1 Leichter Tremor 2 Kleine Amplitude 3 Mittlere Amplitude 4 Große Amplitude Symptome 0 nein 1 ja Sprache 0 Normal 1 Geringer Verlust der Ausdruckskraft 2 Mäßig beeinträchtigt 3 Erheblich beeinträchtigt 4 Unverständlich Schweregrad Erkrankungen 0 Nicht krank 1 Grenzfall 2 Leicht krank 3 Mäßig krank 4 Deutlich krank 5 Schwer krank 6 Extrem schwer krank

8 Blutdruckmessungen Gerätenr.: Beginn: Ende: Armumfang rechter Oberarm auf 0,1 cm genau: cm Manschettengröße: Nach 5 Minuten Ruhephase Uhrzeit: 1. Messung: Puls: Pulsqualität: Nach 3 Minuten Ruhephase Uhrzeit: 2. Messung: Puls: Pulsqualität: / /min. / /min. Pulsqualität 0 regelmäßig 1 unregelmäßig Nach 3 Minuten Ruhephase Uhrzeit: 3. Messung: / Puls: /min. Pulsqualität:

9 Karotissonographie Disk-Nr: Plaque A. carotis com.: Bifurkation: A. carotis int.: A. carotis ext.: Stenosen rechts links Plaque: 0 nicht vorhanden 1 vorhanden A. carotis int.: Befund ob: Stenosegrad: 0 keine 1 < 50% % % % % 6 > 90% 7 Verschluß

10 Schilddrüsensonographie Gerätenummer: Ende: Videotape-Nr: Disk-Nr: Befunde SD-Sonographie rechts links Länge: mm Breite: mm Tiefe: mm Volumen: ml Echogenität Gesamtvolumen: Isthmus: Echogenität rechts links ml cm 0 Echonormal 1 Echoarm 2 Echokomplex 3 Beginnende knotige Umwandlung Knoten ab 1 cm (Schlüssel für den größten Knoten) Zusammenfassender Befund: Befundtext: Knoten 0 keine 1 Echonormal 2 Echoarm 3 Echoreich 4 Echokomplex 5 Echofrei (Zyste) Befund 0 unauffällig 1 Grenzbefund 2 Pathologischer Befund

11 Blut- und Urinabnahme Beginn: Ende: Haben Sie heute schon etwas gegessen?: Wenn ja, wann?: Fragen an weibliche Teilnehmer Menstruation: Schwangerschaft: wenn ja: Schwangerschaftswoche: oder Schwangerschaftsmonat: Blutmenge: ml Urinabgabe: Schwangerschaft/Menstruation 0 nein 1 ja 2 nicht sicher 8 nicht erhebbar 9 Antwort verweigert