Ärztlicher Befundbericht bei bösartigen Geschwulstkrankheiten und malignen Systemerkrankungen

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1 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Telefon , Telefax Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) Bei Schriftwechsel bitte Versicherungsnummer, Kennzeichen (soweit bekannt) und Personenstandsdaten des Versicherten angeben Name, Vorname Geburtsdatum Ärztlicher Befundbericht bei bösartigen Geschwulstkrankheiten und malignen Systemerkrankungen 1 Diagnose der malignen Erkrankung 1.1 Histomorphologischer Befund, Malignitätsgrad (grading) 1.2 Tumorausbreitung: TNM-Klassifikation, Stadieteilung (staging) 2 Seit wann ist die Krankheit bekannt (Monat/Jahr der Diagnose) Besteht Arbeitsunfähigkeit, ggf. seit wann? 3 Krankenhausaufenthalte wegen der malignen Erkrankung (mit Anschriften) 4 Operationen? 5 6 Datum Art des operativen Eingriffs Bestrahlungen? in kurativ palliativ kurativ palliativ Arzt (z. B. Betatron, Radium, Isotopen u. a.) Wann wurde die Primärbehandlung (Op, Chemo- oder Strahlentherapie) der malignen Erkrankung beendet? Monat/Jahr Vollremission, ggf. seit wann? Seite 1 von 4 Teilremmission, ggf. seit wann?

2 7 Immunbehandlung/hormonelle Behandlung? Präparate 8 Unspezifische medikamentöse Dauerbehandlung im Zusammenhang mit der malignen Erkrankung? Präparate Wenn vorhanden, bitte Arzt- oder Krankenhausberichte sowie Ergebnisse von Röntgen-, EKG- und Laboruntersuchungen neueren Datums in Kopie beifügen. 9 Aktueller Lokalbefund, bezogen auf die maligne Erkrankung 10 Progression, Rezidiv oder Metastasen nachweisbar? Letzte Fachärztliche Untersuchung am ggf. Art und Lokalisation 11 festgestellt am seit wann von Allgemeinzustand mit Angabe gravierender pathologischer Befunde Größe Gewicht Puls reduziert cm kg gut Liegen tumorbedingte Beschwerden oder Funktionseinschränkungen vor? welche? RR /Min. / Medizinisch-technische Befunde (Laborbefunde einschl. Tumormarker, SGOT, SGPT, y-gt, Triglyceride, EKG, Röntgen, CT, Sonographie, Endoskopie, u. a.) 12 Diagnose der Begleiterkrankungen? Seite 2 von 4

3 13 Wurden bereits Leistungen zur Rehabilitation durchgeführt? ggf. wo 13.1 Teilnahme am DMP? welche? Integrierte Versorgung? 14 Ist die Patientin/der Patient über Bösartigkeit des Leidens aufgeklärt? 15 nicht bekannt Ist die Patientin/der Patient belastbar für Leistungen zur onkologischen Rehabilitation?, stationär, auch ganztägig ambulant Ist die Patientin/der Patient alleine mit öffentlichen Verkehrsmitteln reisefähig? 15.1 Ist eine Begleitperson für die Reise erforderlich? Wenn, medizinische Begründung Ort, Datum Seite 3 von 4 Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes

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5 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Telefon , Telefax Versicherungsnummer Abrechnung des Honorars Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Patient/in (Name, Vorname) Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Bei Angehörigen: Name und Geburtsdatum des versicherten Elternteils/Ehegatten/gleichgeschlechtlichen Lebenspartners Ärztlicher Befundbericht (einschl. Schreibgebühr, Kopie und Portokosten) 28,91 EUR Die Bezahlung ist nur möglich, wenn ein Befundbericht und diese Honorarabrechnung vollständig und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes versehen ist. Überweisungsweg Name des Kontoinhabers Kennziffer des Arztes Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code) D E Geldinstitut (Name, Ort) Rechnungsnummer Ort, Datum Seite 4 von 4 Stempel und Unterschrift des Arztes/Telefonnummer

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