Ablaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen

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1 Ablaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen lfd.nr. Vertrag Anzahl Seiten Bezeichnung Auszufüllen von 1. REHA x 3 Seiten Ärztlicher Befundbericht (2-fache Ausführung) Hausarzt oder Betriebsarzt 2. REHA Ärztlicher Befundbericht Facharzt für Orthopädie 3. REHA G G130 5 Notwendigkeitsbescheinigung Leistungen und Teilhabe am Arbeitsleben Leistungen und Teilhabe am Arbeitsleben Arbeitgeber Antragsteller Antragsteller Sie möchten einen Antrag auf die Versorgung mit orthopädischen Einlagen für Arbeitssicherheitsschuhe bzw. auf orthopädische Arbeitsschuhe bei Ihrem Versicherungsträger stellen. Die hierzu erforderlichen Dokumente finden Sie nachfolgend. Um einen reibungslosen Ablauf zu gewährleisten, müssen diese Unterlagen komplett ausgefüllt werden. Unvollständige Anträge können vom Versicherungsträger nicht bearbeitet werden!

2 Ablaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen lfd.nr. Vertrag Anzahl Seiten Bezeichnung Auszufüllen von 1. REHA x 3 Seiten Ärztlicher Befundbericht (2-fache Ausführung" Hausarzt oder Betriebsarzt 2. REHA Ärztlicher Befundbericht Facharzt für Orthopädie 3. REHA G G130 5 Notwendigkeitsbescheinigung Leistungen und Teilhabe am Arbeitsleben Leistungen und Teilhabe am Arbeitsleben Arbeitgeber Antragsteller Antragsteller

3 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag) Versicherungsnummer Geburtsdatum Name, Vorname, ggf. auch Geburtsname Anschrift DMP-Patient A Diagnosen in der Reihenfolge einer Bedeutung für die Rehabilitation 1. Hauptdiagnose 2. Reha-relavante Nebendiagnosen 3. Sonstige Diagnosen Diagnoseschlüssel ICD Ein wesentliches Leiden ist (vermutlich) Folge eines Arbeitsunfalles/Berufskrankheit Privatunfalles B 1. Die Antragstellung wurde angeregt durch Patient beh. Arzt Betriebsarzt Krankenkasse Servicestelle 2. Arbeitsunfähigkeit besteht wegen, seit C 1. Missbrauch/Gefährdung durch (Laborwerte (g GT, CDT, MCV, Drogenscreening) bitte beifügen, soweit vorhanden) Alkohol Drogen Medikamente Sonstige 2. Entwöhnungsbehandlung angezeigt D 1. Krankheitsvorgeschichte und -verlauf (Berichte und Gutachten der letzten Jahre bitte beifügen) E 1. Therapie in den letzten 6 Monaten (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, etc.) F 1. Jetzige Beschwerden, die für die Antragstellung maßgeblich waren G1. Gesundheitliche Einschränkungen im Alltag und Beruf 2. Ausprägungen der Einschränkungen ohne leicht- mittel- schwer- höchstgradig gradig gradig gradig Satz 1, Blatt 1 von 2 REHA /15

4 H Untersuchungsbefund 1. Normalbefunde/normale Funktion Datum der letzten Befunderhebung 2. Sinnesorgane Bauchorgane untere Extremitäten Haut Kontinenzorgane Nervensystem Atmungsorgane Wirbelsäule Psyche Herz/Kreislauf obere Extremitäten geistige Leistungsfähigkeit pathologische Befunde/Funktionsstörungen I Taubheit Blindheit ausgeprägte Gehstörung auf Rollstuhl angewiesen ausgeprägte geistige Behinderung Gewicht Größe RR Puls kg cm mmhg Ziele einer Rehabilitationsmaßnahme aus Ihrer Sicht 2. Sind diese mit dem Patienten besprochen? J 3. Ist der Patient motiviert, aktiv an der Rehabilitation mitzuwirken? 4. Rehabilitationsbedürftigkeit des Patienten aus Ihrer Sicht 5. In welchem Ausmaß erwarten Sie eine nachhaltige Besserung der gesundheitlichen Beeinträchigungen durch die Rehamaßnahme? Haben Sie zu einem Rentenantrag geraten? 1. Anregung spezieller Maßnahmen minimal sehr ausgeprägt minimal sehr ausgeprägt 2. Wird eine bestimmte Behandlungsstätte bevorzugt? wenn, welche? K 1. Ist in Kürze weitere Diagnostik oder Akuttherapie (z. B. OP) geplant? wenn, welche? 2. Ist Verständigung in deutscher Sprache für erfolgreiche Rehabilitation ausreichend? wenn, welche? 3. Besteht ausreichende Belastbarkeit für eine Rehabilitationsmaßnahme? 4. Besteht ausreichende Belastbarkeit für eine ganztägig ambulante Rehabilitation? (tägl. Hin- und Rückfahrt zu und von der Reha-Einrichtung, häusliche Versorgung) 5. Besteht die Notwendigkeit einer zeitweisen Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld? 6. Besteht Reisefähigkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln? L 1. Erbitte Rückruf durch den zuständigen Arzt Uhrzeit des Rentenversicherungsträgers der Reha-Klinik 2. Bitte um Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen M 1. Telefonnummer des Arztes Ort, Datum Satz 2, Blatt 1 von 2 REHA /15 Unterschrift/Stempel des Arztes Bitte beifügen (möglichst in Kopie): Apparative Befunde, Facharzt-/Krankenhausberichte, Gutachten (z. B. MDK) der letzten 4 Jahre, DMP-Dokumentationsbögen

5 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Abrechnung des Honorars Versicherungsnummer Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Patient/in (Name, Vorname) Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Bei Angehörigen: Name und Geburtsdatum des versicherten Elternteils/Ehegatten/gleichgeschlechtlichen Lebenspartners Ärztlicher Befundbericht (einschl. Schreibgebühr, Kopien und Portokosten) 28,20 EUR Die Bezahlung ist nur möglch, wenn ein Befundbericht und diese Honorarabrechnung vollständig und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes versehen sind. Überweisungsweg Name des Kontoinhabers Kennziffer des Arztes Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort D E Geldinstitut (Name, Ort) Rechnungsnummer Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes/Telefonnummer Satz 3, Blatt 1 von 2 REHA /15

6 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag) Versicherungsnummer Geburtsdatum Name, Vorname, ggf. auch Geburtsname Anschrift DMP-Patient A Diagnosen in der Reihenfolge einer Bedeutung für die Rehabilitation 1. Hauptdiagnose 2. Reha-relavante Nebendiagnosen 3. Sonstige Diagnosen Diagnoseschlüssel ICD Ein wesentliches Leiden ist (vermutlich) Folge eines Arbeitsunfalles/Berufskrankheit Privatunfalles B 1. Die Antragstellung wurde angeregt durch Patient beh. Arzt Betriebsarzt Krankenkasse Servicestelle 2. Arbeitsunfähigkeit besteht wegen, seit C 1. Missbrauch/Gefährdung durch (Laborwerte (g GT, CDT, MCV, Drogenscreening) bitte beifügen, soweit vorhanden) Alkohol Drogen Medikamente Sonstige 2. Entwöhnungsbehandlung angezeigt D 1. Krankheitsvorgeschichte und -verlauf (Berichte und Gutachten der letzten Jahre bitte beifügen) E 1. Therapie in den letzten 6 Monaten (Medikamente, physikalische Therapie, Psychotherapie, etc.) F 1. Jetzige Beschwerden, die für die Antragstellung maßgeblich waren G1. Gesundheitliche Einschränkungen im Alltag und Beruf 2. Ausprägungen der Einschränkungen ohne leicht- mittel- schwer- höchstgradig gradig gradig gradig Satz 1, Blatt 2 von 2 Ausfertigung für die Ärztin/den Arzt REHA /15

7 H Untersuchungsbefund 1. Normalbefunde/normale Funktion Datum der letzten Befunderhebung 2. Sinnesorgane Bauchorgane untere Extremitäten Haut Kontinenzorgane Nervensystem Atmungsorgane Wirbelsäule Psyche Herz/Kreislauf obere Extremitäten geistige Leistungsfähigkeit pathologische Befunde/Funktionsstörungen I Taubheit Blindheit ausgeprägte Gehstörung auf Rollstuhl angewiesen ausgeprägte geistige Behinderung Gewicht Größe RR Puls kg cm mmhg Ziele einer Rehabilitationsmaßnahme aus Ihrer Sicht 2. Sind diese mit dem Patienten besprochen? J 3. Ist der Patient motiviert, aktiv an der Rehabilitation mitzuwirken? 4. Rehabilitationsbedürftigkeit des Patienten aus Ihrer Sicht 5. In welchem Ausmaß erwarten Sie eine nachhaltige Besserung der gesundheitlichen Beeinträchigungen durch die Rehamaßnahme? Haben Sie zu einem Rentenantrag geraten? 1. Anregung spezieller Maßnahmen minimal sehr ausgeprägt minimal sehr ausgeprägt 2. Wird eine bestimmte Behandlungsstätte bevorzugt? wenn, welche? K 1. Ist in Kürze weitere Diagnostik oder Akuttherapie (z. B. OP) geplant? wenn, welche? 2. Ist Verständigung in deutscher Sprache für erfolgreiche Rehabilitation ausreichend? wenn, welche? 3. Besteht ausreichende Belastbarkeit für eine Rehabilitationsmaßnahme? 4. Besteht ausreichende Belastbarkeit für eine ganztägig ambulante Rehabilitation? (tägl. Hin- und Rückfahrt zu und von der Reha-Einrichtung, häusliche Versorgung) 5. Besteht die Notwendigkeit einer zeitweisen Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld? 6. Besteht Reisefähigkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln? L 1. Erbitte Rückruf durch den zuständigen Arzt Uhrzeit des Rentenversicherungsträgers der Reha-Klinik 2. Bitte um Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen M 1. Telefonnummer des Arztes Ort, Datum Satz 2, Blatt 2 von 2 REHA /15 Unterschrift/Stempel des Arztes Ausfertigung für die Ärztin/den Arzt Bitte beifügen (möglichst in Kopie): Apparative Befunde, Facharzt-/Krankenhausberichte, Gutachten (z. B. MDK) der letzten 4 Jahre, DMP-Dokumentationsbögen

8 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Abrechnung des Honorars Versicherungsnummer Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Patient/in (Name, Vorname) Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Bei Angehörigen: Name und Geburtsdatum des versicherten Elternteils/Ehegatten/gleichgeschlechtlichen Lebenspartners Ärztlicher Befundbericht (einschl. Schreibgebühr, Kopien und Portokosten) 28,20 EUR Die Bezahlung ist nur möglch, wenn ein Befundbericht und diese Honorarabrechnung vollständig und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes versehen sind. Überweisungsweg Name des Kontoinhabers Kennziffer des Arztes Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort D E Geldinstitut (Name, Ort) Rechnungsnummer Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes/Telefonnummer Satz 3, Blatt 2 von 2 Ausfertigung für die Ärztin/den Arzt REHA /15

9 Ablaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen lfd.nr. Vertrag Anzahl Seiten Bezeichnung Auszufüllen von 1. REHA x 3 Seiten Ärztlicher Befundbericht (2-fache Ausführung" Hausarzt oder Betriebsarzt 2. REHA Ärztlicher Befundbericht Facharzt für Orthopädie 3. REHA Notwendigkeitsbescheinigung Arbeitgeber 4. G G130 5 Leistungen und Teilhabe am Arbeitsleben Leistungen und Teilhabe am Arbeitsleben Antragsteller Antragsteller

10 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Versicherungsnummer Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf orthopädische Sicherheitsschuhe Bei erstmaligem Antrag bitte dem Facharzt für Orthopädie vorlegen! Für den ausgefüllten ärztlichen Bericht wird eine Gebühr von 28,20 EUR (inklusive Schreibgebühr, Fotokopien und Porto erstattet. Hinweis: Eine Vergütung ist nur möglich, wenn Ihr Patient tatsächlich einen entsprechenden Antrag stellt. Angaben zur Person Name Vornamen (Rufname bitte unterstreichen) Geburtsname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Geschlecht männlich weiblich Postleitzahl Wohnort Beruf (bitte den Arbeitsplatz genau beschreiben) Maßangaben Gewicht kg Größe cm Beschwerden und Funktionseinschränkungen aktuell Diagnosen: Beschreiben Sie bitte ausführlich die bestehenden Funktionseinschränkungen und/oder Schmerzsymptomatik. Bitte Befunde beifügen Seite 1 von 3 REHA /15

11 Versicherungsnummer Durch welche Versorgung können diese gebessert werden? Falls vorhanden, bitte Unterlagen zur bisherigen Diagnostik (z. B. Bilder, Podographie, Ganganalyse usw.) beifügen. Wurden bereits früher orthopädische bzw. Einlagen zu Lasten der Krankenkasse verordnet?, wann Welche Besonderheiten bzw. Veränderungen am Sicherheitsschuh sind medizinisch notwendig? antistatische Einlagen Verkürzungsausgleich Ballenpolster Schmetterlingsrolle sonstiges Falls Maßschuhe verordnet werden: Warum reichen Baumusterschuhe nicht aus? Bemerkungen Erbitte Rückruf durch den ärztlichen Dienst des RV-Trägers: Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen erbeten: Ort, Datum Stempel und Unterschrift Seite 2 von 3 REHA /15

12 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Abrechnung des Honorars Versicherungsnummer Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf orthopädische Sicherheitsschuhe Patient/in (Name, Vorname) Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Bei Angehörigen: Name und Geburtsdatum des versicherten Elternteils/Ehegatten/gleichgeschlechtlichen Lebenspartners Ärztlicher Befundbericht (einschl. Schreibgebühr, Kopien und Portokosten) 28,20 EUR Hinweis: Die Bezahlung ist nur möglich, wenn ein Befundbericht und diese Honorarabrechnung vollständig und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes versehen ist. Überweisungsweg Name des Kontoinhabers Kennziffer des Arztes Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort IBAN (International Bank Account Number) DE Geldinstitut (Name, Ort) BIC (Bank Identifier Code) Rechnungsnummer Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes/Telefonnummer Seite 3 von 3 REHA /15

13 Ablaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen lfd.nr. Vertrag Anzahl Seiten Bezeichnung Auszufüllen von 1. REHA x 3 Seiten Ärztlicher Befundbericht (2-fache Ausführung" Hausarzt oder Betriebsarzt 2. REHA Ärztlicher Befundbericht Facharzt für Orthopädie 3. REHA Notwendigkeitsbescheinigung Arbeitgeber 4. G100 7 Leistungen und Teilhabe am Arbeitsleben Antragsteller 5. G130 5 Leistungen und Teilhabe am Arbeitsleben Antragsteller

14 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Versicherungsnummer Notwendigkeitsbescheinigung des Arbeitgebers zum Tragen von Arbeitssicherheitsschuhen oder von Arbeitsschuhen nach DIN EN ISO Name, Vorname der Versicherten/des Versicherten Geburtsdatum 1 Das Beschäftigungsverhältnis ist befristet, bis Das Beschäftigungsverhältnis ist gekündigt, zum Die Versicherte/der Versicherte ist verpflichtet, am Arbeitsplatz aufgrund geltender Unfallverhütungsvorschriften Arbeitssicherheitsschuhe zu tragen. Arbeitsschuhe zu tragen. (Beantwortung von Ziffer 2 nicht erforderlich) 2 Arbeitssicherheitsschuhe sind demnach entsprechend dem Gefährdungsrisiko der Versicherten/des Versicherten am Arbeitsplatz in folgender Ausführung notwendig: (Zutreffendes bitte ankreuzen) Schuhformen: A B C D E Klassifizierung I Kategorie SB S1 S2 S3 Halbschuh Stiefel niedrig Stiefel halbhoch Stiefel hoch Stiefel oberschenkelhoch Schuhe aus Leder oder anderen Materialien, mit Ausnahme von Vollgummischuhen oder Gesamtpolymerschuhen Schutzfunktion Schuhe mit Zehenkappe 200 J zusätzlich: Geschlossener Fersenbereich, Antistatik, Energieaufnahmevermögen im Fersenbereich wie S1, zusätzlich: Wasserdurchtritt, Wasseraufnahme wie S2, zusätzlich: Durchtrittsicherheit, profilierte Laufsohle Seite 1 von 2 REHA /13

15 Versicherungsnummer Weiter mit Ziffer 2 Klassifizierung II Schuhe vollständig geformt oder vulkanisiert für den Nassbereich Kategorie S4 S5 Schutzfunktion Antistatik, Energieaufnahmevermögen im Fersenbereich wie S4, zusätzlich: Durchtrittsicherheit, profilierte Laufsohle Notwendige Zusatzanforderungen nach DIN EN ISO Symbol P A HI CI E WRU HRO Anforderung Durchtrittsicherheit Antistatische Schuhe Wärmeisolierung Kälteisolierung Energieaufnahmevermögen im Fersenbereich Wasserdurchtritt und Wasseraufnahme Verhalten gegenüber Kontaktwärme 3 Kosten für Arbeitssicherheitsschuhe/Arbeitsschuhe Die Kosten für ein Paar Arbeitssicherheitsschuhe ohne orthopädische Ausstattung in der oben genannten Ausführung betragen EUR einschließlich Mehrwertsteuer. Die Kosten für ein Paar Arbeitsschuhe ohne orthopädische Ausstattung betragen: EUR einschließlich Mehrwertsteuer. 4 Nur bei Folgeanträgen (Ersatzbeschaffungen) angeben: Die von der Versicherten/dem Versicherten bisher genutzten Arbeitssicherheitsschuhe oder Arbeitsschuhe sind weiter gebrauchsfähig. nicht weiter gebrauchsfähig. Ort, Datum, Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Telefonnummer für eventuelle Rückfragen Seite 2 von 2 REHA /13

16 Ablaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen lfd.nr. Vertrag Anzahl Seiten Bezeichnung Auszufüllen von 1. REHA x 3 Seiten Ärztlicher Befundbericht (2-fache Ausführung" Hausarzt oder Betriebsarzt 2. REHA Ärztlicher Befundbericht Facharzt für Orthopädie 3. REHA Notwendigkeitsbescheinigung Arbeitgeber 4. G100 7 Leistungen und Teilhabe am Arbeitsleben Antragsteller 5. G130 5 Leistungen und Teilhabe am Arbeitsleben Antragsteller

17 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) Eingangsstempel der Antrag aufnehmenden Stelle Eingangsstempel des Rentenversicherungsträgers Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir aufgrund des Sechsten Buches des Sozialgesetzbuches - Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI) - und des Neunten Buches des Sozialgesetzbuches - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX) - von Ihnen einige wichtige Informationen und Unterlagen. Wir möchten Sie deshalb bitten, die gestellten Fragen vollständig zu beantworten und uns die erbetenen Unterlagen möglichst umgehend zu überlassen. Ihre Mithilfe, die in den des Ersten Buches des Sozialgesetzbuches - Allgemeiner Teil (SGB I) - ausdrücklich vorgesehen ist, erleichtert uns eine rasche Erledigung Ihrer Angelegenheiten. Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie uns nicht unterstützen, die Leistung ganz oder teilweise versagen oder entziehen dürfen ( 66 SGB I). Hat die gesetzliche Krankenkasse, die Agentur für Arbeit oder das Jobcenter aufgefordert, diesen Antrag zu stellen?, die Krankenkasse, die Agentur für Arbeit, das Jobcenter ( 15 SGB VI in Verbindung mit 26 ff. SGB IX) ( 15 SGB VI in Verbindung mit 26 ff. SGB IX) ( 15 oder 31 Absatz 1 Nummer 3 SGB VI) (Präventionsleistungen - 31 Absatz 1 Nummer 2 SGB VI) (Berufliche Rehabilitation - 16 SGB VI in Verbindung mit 33 ff. SGB IX) ( 33 Absatz 8 Nummer 1 SGB IX) ( 33 Absatz 8 Nummer 4 und 5 SGB IX) Seite 1 von 7 V

18 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) Name Vorname (Rufname) Geburtsname frühere Namen Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit (ggf. frühere Staatsangehörigkeit bis) Geburtsort (Kreis, Land) männlich weiblich Straße, Hausnummer telefonisch tagsüber zu erreichen (Angabe freiwillig) Postleitzahl Wohnort Telefax, (Angabe freiwillig) Familienstand (gilt auch für eingetragene Lebenspartnerschaften im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes) ledig verheiratet geschieden verwitwet Zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit / zuletzt ausgeübter Beruf (möglichst genaue Bezeichnung) (bei Arbeitslosigkeit / Arbeitsunfähigkeit geben Sie bitte die letzte berufliche Stellung davor an) nicht erwerbstätig (zum Beispiel Hausfrau / Hausmann, Rentner) Auszubildender (Anlernling, Praktikant, Volontär, Student) ungelernter Arbeiter (nicht als Facharbeiter tätig) angelernter Arbeiter in anerkanntem Anlernberuf (nicht als Facharbeiter tätig) Facharbeiter Meister, Polier Angestellter Beamter / DO-Angestellter, Versorgungsempfänger im Sinne des Beamtenrechtes Selbständiger nicht erwerbstätig (nicht ankreuzen, wenn 6 oder 7 zutrifft) Ganztagsarbeit Wechselschicht / Akkord / Nachtschicht Ganztagsarbeit Wechselschicht / Akkord Ganztagsarbeit Nachtschicht Teilzeitarbeit, als die Hälfte der üblichen Arbeitszeit Teilzeitarbeit, die Hälfte der üblichen Arbeitszeit ausschließlich Tätigkeit als Hausfrau / Hausmann arbeitslos gemeldet Heimarbeit Seite 2 von 7 Beschäftigung in einer Werkstatt für behinderte Menschen V

19 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) isease-anagement-rogramm (DMP) Nehmen Sie an einem strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) teil? Name Straße, Hausnummer Telefon Postleitzahl Ort Gesetzliche Krankenkasse Private Krankenversicherung Name Vorname Straße, Hausnummer Telefon Postleitzahl Ort Haben Sie Beiträge zur Deutschen Rentenversicherung gezahlt? Haben Sie Beiträge zur Sozialversicherung im Ausland gezahlt? Staat von - bis Zahlen Sie aktuell Beiträge zur Sozialversicherung im Ausland?, Formular G105 (Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe bei grenzüberschreitenden Fällen) bitte beifügen! Beziehen oder bezogen Sie im laufenden Kalenderhr Arbeitslosengeld II?, bitte entsprechende Nachweise beifügen! Wird eine Beschäftigung ausgeübt, aus der nach beamtenrechtlichen oder entsprechenden Vorschriften Anwartschaft auf Versorgung gewährleistet ist oder besteht durch Bezug einer Versorgung wegen Erreichens einer Altersgrenze Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Rentenversicherung? Seite 3 von 7 V

20 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) Beziehen Sie eine Rente oder haben Sie aktuell einen entsprechenden Antrag gestellt? Name des Rentenversicherungsträgers Beziehen Sie eine Leistung, die regelmäßig bis zum Beginn einer Altersrente gezahlt wird (zum Beispiel betriebliche Versorgungsleistung, Vorruhestandsleistung, Anpassungsgeld, Knappschaftsausgleichsleistung)? Art der Leistung Sind bei Ihnen Gesundheitsstörungen anerkannt worden als - Folge eines Arbeitsunfalls oder Wegeunfalls, - Berufskrankheit, - Folge einer Wehrdienstbeschädigung oder Zivildienstbeschädigung, - Folge einer gesundheitlichen Schädigung im Auslandseinsatz als Soldat oder Zivilist, - Folge einer Gewalttat im Sinne des Gesetzes über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten, - Verfolgtenleiden, - Impfschaden? Von welcher Stelle? Aktenzeichen Welche Gesundheitsstörungen? Haben Sie aktuell einen entsprechenden Antrag gestellt? Bei welcher Stelle? Ist die zum Rehabilitationsantrag führende ganz oder teilweise oder durch verursacht worden?, Fragebogen wegen Übergang von Schadensersatzansprüchen (Formular R870) bitte beifügen. Sind geltend gemacht worden (zum Beispiel bei privaten Versicherungsgesellschaften)? am bei welcher Stelle? Aktenzeichen Haben Sie Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (auch anderer Rehabilitationsträger, zum Beispiel Krankenkasse, Versorgungsamt, Unfallversicherungsträger) erhalten? Von welcher Stelle zuletzt? Aktenzeichen von - bis Haben Sie unmittelbar vor diesem Rehabilitationsantrag bereits bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Mutter- / Vater-Kind-Leistungen (Vorsorge oder Rehabilitation) gestellt beziehungsweise sind solche Leistungen zuvor verordnet worden? (Vorhandene Unterlagen bitte beifügen!) am Name der Krankenkasse Aktenzeichen Seite 4 von 7 V

21 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) Der Antrag wird in Vertretung gestellt von Name, Vorname / Dienststelle (Aktenzeichen) In der Eigenschaft als gesetzlicher Vertreter Vormund Betreuer Bevollmächtigter Straße, Hausnummer telefonisch tagsüber zu erreichen (Angabe freiwillig) Postleitzahl Wohnort Telefax, (Angabe freiwillig) (die Angabe ist freiwillig, zugleich für eine Überweisung unverzichtbar) IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code) Geldinstitut (Name, Ort) Kontoinhaberin / Kontoinhaber Sind Sie auf die Bereitstellung eines Gebärdensprachdolmetschers beziehungsweise anderer geeigneter Kommunikationshilfen angewiesen oder nutzen Sie behinderungsbedingt ein anerkanntes Hilfsmittel (zum Beispiel Rollstuhl, Führhund oder Assistenzhund)? Falls, ich bin angewiesen auf: Menschen mit einer Behinderung (zum Beispiel blinde oder sehbehinderte Menschen) haben Anspruch darauf, Dokumente in einer für sie wahrnehmbaren Form zu erhalten. Aufgrund meiner Behinderung bitte ich darum, mir Dokumente zusätzlich in für mich wahrnehmbaren Form zuzusenden, und zwar als Großdruck in Braille (Kurzschrift) in Braille (Vollschrift) als CD (Schriftdatei oder Textdatei im ".doc" - Format) als Hörmedium (CD-DAISY Format) Seite 5 von 7 V

22 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) (nicht Zutreffendes streichen), dass der Rentenversicherungsträger von den Ärzten und Einrichtungen, die ich im Antrag angegeben habe oder die aus den überlassenen Unterlagen ersichtlich sind, alle ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen anfordert, die er für die Entscheidung über meinen Antrag benötigt. Das schließt die Unterlagen ein, die diese Ärzte und Einrichtungen von anderen Ärzten und Einrichtungen erhalten haben. Ärztliche Untersuchungen, die während des Verfahrens - beispielsweise in einem Krankenhaus oder einer anderen Behandlungsstätte - stattgefunden haben, werde ich dem Rentenversicherungsträger umgehend mitteilen. Wenn ich bei dieser Mitteilung nichts Gegenteiliges erkläre,, dass auch die Unterlagen über diese ärztlichen Untersuchungen angefordert werden können., dass in den Fällen der Rückgriffsverfahren nach 110 / 111 des Siebten Buches des Sozialgesetzbuches - Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII) - beziehungsweise der 116 / 119 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) - die angefallenen Gutachten, Krankheitsbefunde (Krankengeschichten) und Röntgenaufnahmen an den Rentenversicherungsträger und an Dritte herausgegeben und von ihnen eingesehen und verwertet werden. Wir möchten Sie darüber informieren, dass wir medizinische Daten, die uns bereits vorliegen oder die wir mit Ihrer obigen Einwilligung erhalten haben, an andere Sozialleistungsträger (zum Beispiel Krankenkasse, Agentur für Arbeit, Versorgungsamt oder Berufsgenossenschaft) für deren gesetzliche Aufgabenerfüllung oder für die Erfüllung eigener gesetzlicher Aufgaben weitergeben dürfen. Zur eigenen Aufgabenerfüllung dürfen wir diese medizinischen Daten auch an sonstige Dritte (zum Beispiel zu beauftragende Gutachter) übermitteln, sofern dies erforderlich ist. Die gesetzliche Grundlage hierfür ist 76 Absatz 2 Nummer 1 in Verbindung mit 69 SGB X. Sie können einer solchen Weitergabe aber jederzeit ohne Angabe von Gründen widersprechen. Das kann allerdings dazu führen, dass Ihnen eine Leistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen wird, wenn Sie zuvor schriftlich auf diese Möglichkeit hingewiesen worden sind ( 66 SGB I). dass - meine Krankenkasse dem Rentenversicherungsträger sämtliche Arbeitsunfähigkeitszeiten und die dazugehörigen Diagnosen (einschließlich der Angaben zu Krankenhausaufenthalten beziehungsweise Rehabilitationsaufenthalten) der letzten 3 Jahre übermittelt (AUD-Beleg). - ich gegenüber meiner Krankenkasse der Übermittlung von Diagnosedaten jedoch widersprechen kann. Dies gilt nicht für Mitglieder privater Krankenkassen.. Mir ist bekannt, dass wissentlich falsche Angaben die Erbringung von Leistungen ausschließen können., jede Wohnungsänderung und alle Veränderungen in meinen wirtschaftlichen Verhältnissen (zum Beispiel Leistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung, Unfallversicherung, Krankenversicherung und Arbeitslosenversicherung) dem Rentenversicherungsträger sofort mitzuteilen. Wegen der Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht ist die Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers - nicht die des eventuell Bevollmächtigten - erforderlich. Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers Seite 6 von 7 V

23 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) - wird von der Krankenkasse ausgefüllt, sofern die Antragstellung über die Krankenkasse erfolgt - (nur ausfüllen, wenn eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation beantragt wird; entfällt bei privater Krankenversicherung) Name der Krankenkasse Institutionskennzeichen Sie ist / Er ist pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert Wurden für die Antragstellerin / den Antragsteller in den letzten 4 Jahren Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach 40 Absatz 1 SGB V (ambulante Rehabilitationsleistungen), 40 Absatz 2 SGB V (stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung) oder 41 Absatz 1 SGB V (Leistungen der Rehabilitation in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes) durchgeführt oder bezuschusst ( 12 Absatz 2 SGB VI)? Art und Zeitraum der Leistung Nicht anzugeben sind ambulante und stationäre Vorsorgeleistungen ( 23 Absatz 2 und 4 SGB V) und Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter ( 24 Absatz 1 SGB V). Werden zurzeit Beiträge zur Deutschen Rentenversicherung gezahlt? letzter Beitrag Monat Jahr, AUD-Beleg ist beigefügt Stempel der Krankenkasse, Unterschrift Datum Seite 7 von 7 V

24 Ablaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen lfd.nr. Vertrag Anzahl Seiten Bezeichnung Auszufüllen von 1. REHA x 3 Seiten Ärztlicher Befundbericht (2-fache Ausführung" Hausarzt oder Betriebsarzt 2. REHA Ärztlicher Befundbericht Facharzt für Orthopädie 3. REHA Notwendigkeitsbescheinigung Arbeitgeber 4. G100 7 Leistungen und Teilhabe am Arbeitsleben Antragsteller 5. G130 5 Leistungen und Teilhabe am Arbeitsleben Antragsteller

25 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Berufliche Rehabilitation) Name, Vorname G130 Geburtsdatum 1 Schulausbildung Hauptschule / Polytechnische Oberschule (8 Klassen) Realschule (Mittelschule) / Polytechnische Oberschule (10 Klassen) Gymnasium / Erweiterte Oberschule Schulhre von - bis Schulhre von - bis Schulhre von - bis Schulhre von - bis Gesamtschule Sonstige Schule Art der Schule Schulhre von - bis Schulhre oder Semester von - bis Berufsschule / Berufsfachschule / Berufsaufbauschule Fachschule Fachoberschule Fachhochschule Schulhre oder Semester von - bis Schulhre oder Semester von - bis Schulhre oder Semester von - bis Schulhre oder Semester von - bis Hochschule / Universität Erreichte Schulabschlüsse oder Art der abgelegten Prüfungen 2 Berufsausbildung 2.1 Welche Berufsausbildung haben Sie? Berufsausbildung als von - bis Art der abgelegten Prüfung Berufsausbildung als von - bis Art der abgelegten Prüfung 2.2 Abgebrochene Berufsausbildung als warum abgebrochen? am Seite 1 von 5 G0130 PDF V

26 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) 2.3 Anlernberuf als von - bis Art der abgelegten Prüfung als von - bis Art der abgelegten Prüfung 2.4 Sind Sie schon einmal umgeschult worden? Umschulungsberuf von - bis Aus welchen Gründen erfolgte die Umschulung? Wer war Kostenträger (zum Beispiel Agentur für Arbeit)? Aktenzeichen Wo erfolgte die Umschulung (zum Beispiel Berufsförderungswerk)? 2.5 Haben Sie an Lehrgängen, Fernlehrgängen oder Kursen teilgenommen? Art und Zeitraum 2.6 Haben Sie Fremdsprachenkenntnisse? Sprache und Beherrschungsgrad 3 Bisher ausgeübte Tätigkeiten von - bis Art der Tätigkeit (kurze Beschreibung) 4 Arbeitsplatzbeschreibung (Tätigkeit, die zurzeit verrichtet wird oder zuletzt verrichtet wurde) Name und Anschrift des Arbeitgebers beschäftigt seit Anzahl der Mitarbeiter im Betrieb Art des Betriebes (zum Beispiel Druckerei, Kfz-Werkstatt, Einzelhandel) genaue Tätigkeit zurzeit / zuletzt (zum Beispiel Lkw-Fahrer - nicht Kraftfahrer, Intensivschwester - nicht Krankenschwester) ausgeübt von - bis beendet wegen Arbeit suchend gemeldet?, am bei welcher Agentur für Arbeit? Seite 2 von 5 G0130 PDF V

27 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) Weiter mit Ziffer 4 Arbeitslos gemeldet? bei welcher Agentur für Arbeit?, am Wird eine Weiterbeschäftigung oder Wiederbeschäftigung beim derzeitigen oder letzten Arbeitgeber gewünscht?, gegebenenfalls Wünsche zur innerbetrieblichen Umsetzung: Arbeitshaltung ständig überwiegend zeitweise Heben / Tragen Art der Lasten: stehend gehend sitzend gebückt Arme über Brusthöhe kniend / hockend auf Gerüsten / Leitern Gewichte häufig bis kg gelegentlich bis kg Sind technische Hebehilfsmittel vorhanden?, folgende weitere Bemerkungen Arbeitsorganisation Arbeitszeit: Stunden / Woche Ganztagsarbeit Teilzeitarbeit andere Arbeitszeitmodelle regelmäßige Frühschicht / Spätschicht regelmäßige Dreischicht nur Nachtschicht starrer maschinengebundener Arbeitstakt Einzelakkord Beschreibung Gruppenakkord Äußere Einflüsse Kälte, Zugluft, Nässe Hitze starke Staubentwicklung Rauchentwicklung starker Lärm Lärmschutz muss getragen werden Erschütterungen / Vibrationen Gerüche, Gase, Dämpfe, welche? hautreizende Stoffe, welche? atemwegsreizende Stoffe, welche? Berufliches Kraftfahren Pkw Lkw Baumaschinen / sonstige Fahrzeuge Personenbeförderung Gefahrguttransport Sonstiges Publikumsverkehr häufige Reisetätigkeit Auswärts-Montage Mitarbeiterführung erhöhte Unfallgefahr außerordentliche Konzentration erforderlich lange Anfahrtszeiten Minuten überwiegend im Freien überwiegend in Rohbauten überwiegend witterungsgeschützt keine geregelten Pausen überwiegend Bildschirmarbeit besondere Anforderungen an das Sehvermögen (zum Beispiel Feinarbeit) Seite 3 von 5 G0130 PDF V

28 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) Weiter mit Ziffer 4 Warum glauben Sie, die bisherige Arbeit nicht mehr verrichten zu können - gesundheitliche beziehungsweise andere Gründe -? Bitte Beschwerden angeben. Mit welchen Leistungen könnte die Deutsche Rentenversicherung Ihnen nach Ihrer Meinung helfen? 5 Arbeitsunfähigkeit und gesundheitliche Probleme Waren Sie innerhalb der letzten 6 Monate arbeitsunfähig? von - bis wegen Welche gesundheitlichen Probleme stehen bei Ihnen derzeit im Vordergrund? Haben oder hatten Sie noch andere Gesundheitsstörungen (zum Beispiel Bluthochdruck, Herzerkrankung, Zuckerkrankheit, Bronchitis, Gelbsucht, Unfallfolgen)?, Art der Gesundheitsstörung mit Zeitangabe: Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt oder sind Sie einem schwerbehinderten Menschen gleichgestellt? Art der Behinderung Grad der Behinderung Merkzeichen seit Seite 4 von 5 G0130 PDF V

29 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) 6 Arztbehandlungen Bei welchen Ärzten waren Sie in den letzten 12 Monaten in Behandlung? Name, Vorname und Anschrift Fachrichtung Erkrankung 7 Begutachtungen Sind Sie in den letzten 12 Monaten vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen, von der Agentur für Arbeit oder von einer anderen Stelle begutachtet worden?, wann und von welcher Stelle? 8 Betriebsarzt / Personalarzt Nehmen Sie an arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen teil?, wegen Ist ein Betriebsarzt / Personalarzt vorhanden? Name, Anschrift und Telefon des Betriebsarztes / Personalarztes Ich bin damit einverstanden, dass sich der Rentenversicherungsträger mit dem Betriebsarzt / Personalarzt oder dem Betrieb hinsichtlich einer Prüfung des Arbeitsplatzes und gegebenenfalls weiterer für erforderlich gehaltener Leistungen in Verbindung setzt (diese Erklärung kann jederzeit widerrufen werden). 9 Bereits gestellte Anträge Haben Sie aktuell einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bei einem anderen Leistungsträger gestellt (zum Beispiel Agentur für Arbeit, Berufsgenossenschaft)? Name und Anschrift des Leistungsträgers Ort, Datum Unterschrift Seite 5 von 5 G0130 PDF V

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