DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg Frankfurt. Ärztlicher Bericht Haftpflichtversicherung

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1 DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg Frankfurt Ärztlicher Bericht Haftpflichtversicherung Sehr geehrte Damen und Herren, bitte berichten Sie uns über diesen Unfall und seine Folgen. Eine schriftliche Befreiung der ärztlichen Schweigepflicht liegt uns vor. Vielen Dank. Sach_DFV_SC_734_

2 Ärztlicher Bericht Haftpflichtversicherung Policen-Nr. Schaden-Nr. Verletzte Person Name, Vorname Geb.-Datum Anschrift Beruf /ausgeübte Tätigkeit Telefon 1. Welches Unfalldatum wurde bei Ihnen angegeben? 2. Wann kam der Verletzte erstmal in Ihre ärztliche Behandlung? 3. In welcher Eigenschaft haben Sie den Verletzten behandelt? als erstbehandelnder Arzt als weiterbehandelnder Arzt als Hausarzt als 4. Stand der Verletzte unter Alkohol-, Medikamenten- oder Rauschmitteleinfluss? ja 5. Wurde eine Blutprobe entnommen? ja, Blutalkoholkonzentration 6. Angaben des Verletzten über den Unfallhergang 7. Über welche Beschwerden und Funktionsstörungen klagte der Verletzte bei Ihrer Untersuchung? 8. Was ergab der objektive Befund aufgrund Ihrer Untersuchung? 2 5

3 9. Welche medizinischen Diagnose(n) wurden festgestellt? 10. Welche Diagnose(n) ist/sind Folge des Unfalls? 11. Bestehen a) Krankheiten oder Gebrechen? ja Wenn ja, welcher Art? b) Folgen früherer Verletzungen? ja Wenn ja, welcher Art? Welchen Grad der Erwerbsminderung bedingen sie? 12. In welcher Weise haben Sie den Verletzten her unfallbedingt behandelt und an welchen Tagen? a) stationär vom b) ambulant (bitte einzelne Behandlungstage angeben) c) Art der Behandlungsmaßnahmen 13. Wird der Verletzte weiterhin regelmäßig Ihnen behandelt? ja Wenn, seit wann und warum nicht mehr? 14. Welche ärztliche Behandlung und welche Heilmaßnahmen sind Ihrer Ansicht nach noch notwendig? 15. Wann wird die Behandlung voraussichtlich abgeschlossen werden können? 3 5

4 16. Lassen irgendwelche Umstände auf einen ungewöhnlichen Heilungsverlauf schließen? ja Wenn ja, welche? 17. a) Wie schätzen Sie nach Verletzungen und herigem Heilungsverlauf die entstandene und noch zu erwartene unfallbedingte Erwerbsminderung unter Berücksichtigung der Berufstätigkeit des Verletzten ein? Minderung in seinem ausgeübten Beruf durchschnittl. Minderung der Erwerbsfähigkeit auf dem allg. Arbeitsmarkt 17. b) Voraussichtlicher Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit? 18. Welcher Heilungsverlauf ist zu erwarten? Prognose? 19. Ist unter Berücksichtigung der Berufstätigkeit des Verletzten mit einer in Prozenten messbaren praktisch sich auswirkenden unfallbedingten dauernden Arbeitsbehinderung zu rechnen? ja Wenn ja, in welchem Grad wird der Verletzte unfallbedingt dauernd erwerbsbehindert bleiben? In seinem Beruf? Auf dem allg. Arbeitsmarkt? mindestens höchstens mindestens höchstens 20. Ist im vorliegenden Fall damit zu rechnen, dass Anpassung oder Gewöhnung oder weitere Heilmaßnahmen den Zustand bessern? ja, der gegenwärtige Zustand ist als endgültig zu betrachten. 21. Sind weitere Ärzte hinzugezogen worden? ja Wenn ja, welche? 4 5

5 22. Welcher Krankenkasse oder Krankenversicherung gehört der Verletzte an? 23. Liegt ein Arbeitsunfall vor? ja Wenn ja, welche gesetzliche Unfallversicherung wurde benachrichtigt? 24. Haben Sie über diesen Unfall noch für andere Versicherungsgesellschaften, Berufgenossenschaften, Krankenkassen, Krankenversicherungen oder Behörden eine Bescheinigung ausgestellt? ja Wenn ja, für welche? 25. Dieser Bericht kann an den Patienten weitergegeben werden ja Zahlungen sollen überwiesen werden an: Honorar EUR Kontoinhaber Geldinstitut IBAN BIC Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes 5 5