PDF zum Abdomen-Kurs mit sono4you mannheim

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1 PDF zum Abdomen-Kurs mit sono4you mannheim

2 Schallköpfe konvexer Schallkopf (Frequenz: 2-6 MHz; Eindringtiefe: bis 15 cm) --> Abdomen Linearschallkopf (Frequenz 6-15 MHz; Eindringtiefe: < 10 cm) --> Schilddrüse, Nerven, Sehnen, Muskeln Sektorschallkopf (Frequenz: 2-3 MHz; Eindringtiefe: bis 15 cm) --> Ausschließlich Kardioechografie Die Frequenz und Eindringtiefe sind antiproportional zueinander. Je höher die Frequenz ist, desto besser ist die Auflösung bei geringer Eindringtiefe. Ultraschallsprache: Längsschnitt: Marker am Schallkopf zeigt nach kranial Querschnitt: Marker am Schallkopf zeigt zum Untersucher (nach patienten-lateral) (Die Markierung am Schallkopf ist zur Orientierung im Bild immer links angezeigt, daher ist links im Bild entweder der kraniale oder patienten-rechte Teil des eingestellten Bildes zu sehen.) "echoreich"= weiß: Strukturen mit vielen Impedanzsprüngen wie z.b. Knochen und Gallensteine "echoarm"= dunkel: Strukturen mit wenigen Impedanzsprüngen wie z.b. Homogenes Gewebe (Leber) "echoleer"= schwarz: Flüssigkeit (keine Impedanzsprünge) Artefakte: - dorsaler Schallschatten (dunkler Schatten hinter dichten Strukturen wie Knochen) - dorsale Schallverstärkung (heller Schatten hinter echoleeren Strukturen wie Blase oder Gallenblase) - Spiegelartefakt (Spiegelung des Lebergewebes in die Lunge durch mehrfache Reflektion des Schalls an Diaphragma und Gewebe) 4 Tipps für bessere Bilder: mehr Druck verwenden mehr Gel auftragen (gegen Impedanzsprung) Schallkopf patientennah greifen (sicherere Führung des Schallkopfes) Atmung des Patienten variieren (z.b. einatmen und Luft anhalten lassen)

3 Schnitte Schnitt 1: Leber und rechte Niere Der Schallkopf wird im Längsschnitt auf der rechten Flanke in der mittleren Axillarlinie des Patienten aufgesetzt (meist muss man etwas weiter kaudal aufsetzen, um die Niere ins Bild zu bekommen. Zu sehen sein sollten folgende Strukturen: Im Morrison Pouch (Raum zwischen Leber und Niere, s. Grüne Pfeile) würde sich intraabdominelle Flüssigkeit sammeln. Die Niere liegt atemverschieblich auf dem M. psoas. In diesem Schnitt hat man üblicherweise Schallschatten durch die Rippen auf dem Bild.

4 Durch Drehung aus dem Längsschnitt der Leber und rechten Niere um 90 Grad gegen den Uhrzeigersinn kommen wir in den Querschnitt der Leber und rechten Niere. Der Marker zeigt jetzt nach patienten-dorsal.

5 Schnitt 2: Gallenblase Aus dem Längsschnitt der Leber und rechten Niere fahren wir mit dem Schallkopf unter Sicht des Leberrandes im rechten Teil des Bildes am Rippenbogen entlang nach patienten-medial. Und zwar so lange bis wir die Gallenblase in der Nähe der Medioclavicularlinie im Längsschnitt ins Bild bekommen. Je nach vergangener Zeit seit der letzten Mahlzeit ist die Gallenblase groß (die letzte größere Mahlzeit liegt ein paar Stunden zurück) oder entleert (direkt nach einer Mahlzeit). Bei der relativ entleerten Gallenblase lässt sich die Dreischichtung der Gallenblasenwand gut erkennen.

6 Auch die Gallenblase ist durch Rotation des Schallkopfes aus dem Längsschnitt um 90 Grad gegen den Uhrzeigersinn im Querschnitt darstellbar.

7 Schnitt 3: Pfortadergabel (oder liebevoll "DER HIRSCH" genannt) Aus dem Querschnitt der Gallenblase verschieben wir den Schallkopf unter den Rippenbogen direkt nach subxiphoidal. Jetzt zeigt der Marker nicht mehr nur nach patienten-rechts, sondern schräg nach kaudal. So können wir die Aufgabelung der Vena portae in der Leber beurteilen ("DER HIRSCH") und die zur Glissonschen Trias gehörenden Strukturen betrachten: V. portae, Ductus choledochus und A. hepatica. Wenn wir mit "Color" den Rücken des Hirsches (V.portae) mit den o.g. Strukturen untersuchen, können wir den Fluss in der A.hepatica besser erkennen und sie dadurch vom Ductus choledochus abgrenzen.

8 Schnitt 4: Lebervenenstern Wenn wir aus dem Schnitt der Pfortadergabel ("DER HIRSCH") den Schallkopf noch weiter angulieren, so dass er flacher auf dem Bauch des Patienten liegt und wir gen kranial-links schallen, können wir den Lebervenenstern einsehen. Durch Rotation können wir versuchen alle 3 Hauptlebervenen und ihren Zusammenfluss in die V. cava darzustellen.

9 Schnitt 5: CPC (= Ductus Choledochus, Vena Portae, Vena Cava) Um den Konfluenz der V. mesenterica sup. und der V.splenica (mit der V. Mes. Inf.) in die V. portae bzw. den Eintritt der Vena portae in die Leber darzustellen, muss der Schallkopf entlang der imaginären Linie zwischen Bauchnabel und rechter Schuilter des Patienten aufgesetzt werden (so dass der Marker nach kranial-rechts zeigt). Der Teil der V. portae außerhalb der Leber ist oft nicht zu sehen, da er vom Darm überlagert ist. Die V. portae verläuft wieder mit den anderen beiden Strukturen der Glissonschen Trias, die auch hier gut zu beurteilen sind.

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11 Schnitt 6: Große Gefäße im Längsschnitt (Vena cava, Aorta) Nun setzen wir den Schallkopf in der Mittelinie unter dem Xiphoid längs auf, die Markierung zeigt natürlich nach kranial. Durch Kippen des Schallkopfes lassen sich aus dieser Position heraus darstellen: Vena cava auf der rechten Patientenseite (Hand kippt den Schallkopf vom Untersucher weg), Aorta auf der linken Seite (Schallhand zu euch hinführen).

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13 Wie können wir die beiden längs angeschnittenen großen Gefäße sicher unterscheiden? Dazu gibt es mehrere Möglichkeiten: 1. Die Vena cava hat im Oberbauch keine zuführenden Gefäße. Im Bild zu sehen ist zusätzlich der Lobus caudatus der Leber abgrenzbar. Ein Stück quer angeschnittener Pankreas ist sichtbar, ihm angelagert finden sich die V. mesenterica superior. Aus der Aorta gehen in diesem Bereich der Truncus coeliacus und die A. mesenterica superior ab. Letztere verläuft parallel zur Aorta. Zwischen diesen beiden Gefäßen ist unter Umständen die V. renalis sinistra im quer angeschnitten zu erkennen ( Nussknacker ). Im Bild oberhalb der A. mesenterica superior befindet sich die V. lienalis quer angeschnitten. Diese liegt anatomisch dorsal des Pankreas, welches sich demzufolge im Bild oberhalb der V. lienalis quer abbildet. 2. Die Vena cava lässt sich durch Druck komprimieren. Dieser Druck kann entweder durch den Schallenden oder durch ein Vasalva- Pressmanöver ausgeübt werden. Fällt das eingestellte Gefäß zusammen, so handelt es sich um die Vena cava. Ist kein Unterschied zu erkennen, hat man die Aorta vor sich. 3. Mit dem Knopf PW lässt sich am Sonogerät ein Flussprofil einstellen. Dazu muss der Marker auf dem Bildschirm im Gefäß platziert werden. Drückt man dann erneut PW, wird einem das Flussprofil visuell und akustisch angezeigt. Bei der Vena cava findet man ein venöses Flussprofil: kontinuierlich, leise, wellenartig. Das hört sich bei der Aorta ganz anders an und sieht auch anders aus: laut, fauchend, pulsierend. 4. Die Wand der Aorta ist wesentlich dicker, dies kann man an dem echoreichen Randwall sehen. Oft kann man bei der Aorta auch nicht so gut das Lumen sehen, durch den schnellen Fluss kommt es dort zu Artefakten, so dass es aussieht als wäre etwas festes im Lumen. Achtung: Die reine Pulsation eignet sich nicht als Unterscheidungsmerkmal, die Vena cava pulsiert in diesem Bereich aufgrund der Nähe zum Herz auch. Der Puls ist sich jedoch nicht gleich, mit ein wenig Erfahrung kann man ihn unterscheiden

14 Schnitt 7: Große Gefäße im Querschnitt oder: Pankreas! Die Leitstruktur für diese Einstellung ist die A. mesenterica superior. Im vorherigen Schnitt stellt man sich also die Aorta mit der parallel verlaufen A. mesenterica superior ein. Aus dieser Position dreht man den Schallkopf um 90 gegen den Uhrzeigersinn. Wichtig ist es, dabei die A. mesenterica superior immer in der Mitte des Bildes zu behalten, bis man zum Querschnitt gelangt. Sie fungiert als AUGE, die AUGENBRAUE darüber stellt die V. lienalis dar. Da diese dorsal am Pankreas verläuft, muss die schlecht abgrenzbare Struktur darüber das Pankreas sein. Als weiteres großes Gefäß erkennt man die Aorta, auf der linken Seite vor der Wirbelsäule. Zwischen der quer angeschnittenen Aorta und der ebenfalls quer angeschnitten A. mesenterica superior verläuft längs ein weiteres Gefäß- die V. renalis sinistra ( Nussknacker ). Verfolgt man diese, landet man in der Vena cava.

15 Verschiebt man den Schallkopf ein wenig nach kranial, ist der Truncus coeliacus als Abgang der Aorta zu erkennen. Kleine Wiederholung: Aus dem Truncus coeliacus gehen die A. hepatica communis, die A.lienalis und die A. gastrica sinistra ab. Zu sehen sind in diesem Schnitt nur die ersten beiden, sie bilden eine WALFLOSSE. Die A. gastrica sinistra geht orthogonal zur Schnittebene ab und ist hier deshalb nicht zu sehen.

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17 Schnitt 8: Aortenbifurkation Auch nach dorsal kann der Schallkopf aus der Pankreaseinstellung verschoben werden. Dabei sollte die Aorta hinter dem Schallschatten durch den Luft gefüllten Darm verfolgt werden, bis sie sich auf Höhe des Bauchnabels sichtbar in die Iliakalgefäße aufteilt. Unter günstigen Umständen ist kurz zuvor der Abgang der A. mesenterica inferior zu erkennen. Je nach Neigung des Schallkopfes nach kranial oder kaudal erhält man aufgrund der Flussrichtung des Blutes ein blaues oder rotes Farbsignal (rot: auf den Schalkopf zu; blau: vom Schallkopf weg) (hier rot: V.cava, blau: Aorta bzw. Iliakalgefäße).

18 Schnitt 9: Milz mit linker Niere Für diesen Längsschnitt wird der Schallkopf in der hinteren Axillarlinie aufgesetzt, und zwar im Rippenzwischenraum. Um parallel zu den Rippen zu schallen, muss der Schallkopf eher schräg aufgesetzt werden. Das führt dazu, dass die Markierung zwar wie gehabt eher gen kranial, aber auch ausnahmsweise vom Untersucher weg zeigt (also nach patienten-links). Zunächst wählt man einen Rippenzwischenraum, in dem sich die Milz gut darstellen lässt ( oft im 2. Zwischenrippenraum von unten). Es wird der schallkopfnahe untere Milzpol und der obere Milzpoll unten links im Bild aufgesucht. Zwerchfell und Lunge dienen zur Orientierung. Oft ist der Milzhilus mit den Gefäßen gut darstellbar. Wenn man aus dieser Position einen Rippenzwischenraum nach unten rutscht, kommt die linke Niere ins Bild.

19 Im Coller Pouch (Raum zwischen Milz und Niere, s. Grüne Pfeile) würde sich freie intraabdominelle Flüssigkeit sammeln, daher ist der Coller Pouch ebenso wie sein Pendant auf der rechten Seite (der Morrison Pouch) Teil der FAST-Untersuchung in der Notfalluntersuchung. Will man die berühmten 4711 der Milz messen, muss zusätzlich ein Querschnitt angefertigt werden (4-6*11 im Längsschnitt, 7 im Querschnitt). Für den Querschnitt der Milz rotiert man den Schallkopf wieder um 90 Grad gegen den Uhrzeigersinn und so zeigt die Markierung nach kranial-medial. Da die Milz wegen der Anatomie hinter den Rippen meistens nicht gut ganz aufs Bild zu bringen ist, muss beim Ausmessen oft ein bisschen fantasievolle Kurvenoptimierung betrieben werden und die Caliper in nicht einsehbare Teile der Milz gesetzt werden.

20 Schnitt 10: Harnblase Eine gute Voraussetzung für diesen Schnitt ist eine mäßig volle Harnblase. Suprapubisch wird der Schallkopf im Querschnitt aufgesetzt, auf die Verbindungslinie der Spinae iliacae anteriores superiores. Dann muss man immer weiter nach kaudal angulieren um die Harnblase zu finden. Sie sticht sofort echoleer dorsal des M. rectus abdominis ins Auge. Der Raum dorsal der Harnblase kann vom Schallschatten überlagert sei. Beim Mann erwartet man medial die Prostata, noch weiter dorsal das Rektum. Prostata und die beiden laterale Glandulae vesiculosae bilden den WIKINGERHELM. Zwischen Blase und Rektum wird auf freie Flüssigkeit im männlichen Douglas-Raum (Proust-Raum) geachtet. Der tiefste Punkt des Bauchraums liegt dabei oberhalb der Prostata. Siehe Skizze:

21 Natürlich sehen wir andere Organe bei der Frau: Hinter der Harnblase liegen relativ nebeneinander Uterus (eher rechts) und Rektum (eher links). Dorsolateral der Harnblase sind zudem die Ovarien zu suchen. Zwischen Uterus und Rektum ist der anatomische Douglas- Raum (s. Grüne Pfeile).

22 Aus dem Querschnitt wird der Schallkopf um 90 gegen den Uhrzeigersinn gedreht. Der Uterus mit Anteversio und Anteflexio ist bei der Frau meist gut zu erkennen, er legt sich gewissermaßen von dorsal nach kranial um die Harnblase. Dorsal des Uterus ist der Douglas Raum. Die Apex der Harnblase ist oft durch Schallschatten vom Luft gefüllten Darm überlagert.

23 Oft sieht man nun beim Mann nur Harnblase und Prostata. Kranial der Prostata ist auf freie Flüssigkeit zu achten. Mit beiden Schnitten in Kombination kann das Harnvolumen (z.b. Restharn nach subjektiv vollständiger Entleerung) abgeschätzt werden: (Länge * Höhe * Tiefe)/2.) Meist kann man das Volumen auch durch das Gerät berechnen lassen